【中图分类号】R199.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2017)10--01

    门诊药房是医院的重要组成部分，是患者诊疗服务的终点站，其服务质量的好与坏直接影响到医院的整体形象和社会声誉。因此，全面提高药房服务质量，减少或杜绝调剂差错，保证患者安全、合理用药是值得每位药师关注和思考的问题。本文根据我院门诊药房已发生药品调剂差错的典型案例，结合工作实际分析差错发生的原因并提出防范措施。

    1 资料来源

    1.1 药品外观相似

    药师王某在调配药品时，误将醋酸甲羟孕酮片调配成醋酸泼尼松片，窗口药师发药时及时发现，给予了调换。事后调查发现，两种药外观相似，王某在调配时，粗略的看了一下医嘱单，没有看清药品标签字样，就想当然的拿药，造成了此次差错的发生。

    摆放位置不在一起的药品，在补充药品上架的时候，如果不注意药品包装外观，很容易把药品的摆放位置混淆，所以在藥品上架时，一定要求经过一定训练的药师摆放，避免差错发生。

    1.2 药品摆放位置靠近

    药师孙某值中午班时，误将维生素B6当作维生素B2发给了患者，患者在取药后，发现药品不对，要求给予更换。药师经检查后发现错误 ......