浅谈PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2017)11--01
PICC(peripherally inserted central catheter)是经外周静脉插人的中心静脉导管，是静脉输液的安全可靠通道。我院于2008年开始使用PICC，用于多程化疗及长期需要静脉输液治疗的患者。2010年开展留置PICC的肿瘤患者带管回家的护理，极大地方便了患者的治疗，降低了因化疗引起的静脉炎的发生率。在PICC的置管過程及留置期间可出现多种并发症，如处理不当会缩短导管的使用时间，影响患者的治疗。
1 相关并发症的原因分析和护理
1.1 穿刺过程中相关问题的原因分析和护理
1.1.1 穿刺过程中出现心律失常
准确测量静脉的长度。在实际置管操作中，应在测量体表长度的基础上减去患者皮下脂肪厚度1--2cm。测量中应注意不同穿刺静脉的行程，贵要静脉的行程要比头静脉短⑵，老年人、有心脏疾患的患者，在实际置管过程中要宁短勿长[2]。在测量时应考虑患者的身高及臂长。患者置管后必须做X线摄片以确定导管的位置，若导管过长应及时调整长度并重新固定。
1.1.2 置管不成功
穿刺血管和置管时机的选择是提高置管成功率的关键。在穿刺时应首选贵要静脉，其次为肘正中静脉。送管时因导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难.此时嘱患者充分放松，并根据送管的长度对局部血管进行顺导管走向按摩，使静脉舒张后再送导管。也可嘱患者调整肢体角度.在患者上肢伸展为不同角度的同时，边推注生理盐水边送导管，动作要缓慢轻柔，以免损伤静脉内膜。
2 穿刺后相关问题的原因分析和护理
2.1 穿刺局部渗血
多见于穿刺后24--48h内，穿刺点局部可见少量渗血。导致渗血的原因：患者的血小板数量减少及凝血功能异常；穿刺时直刺血管；穿刺后压迫方法不正确，压迫时间短；穿刺侧肢体过度活动。
穿刺后的长时间渗血，会给患者造成心理压力，影响导管的使用。在临床维护中发现，缩小压迫的面积，及早持续压迫可达到较好的止血效果。穿刺后使用3M(5cmx7cm)敷料覆盖穿刺点，外贴3M(l0cmxl2cm)透明敷料，并立即给予2cmx3cm、厚2cm的纱布垫压迫在穿刺点上方，外用绷带包扎，压迫24h。对凝血功能异常及渗血严重的患者，可将凝血酶粉加入2cmx3cm的无菌纱布两层之间，外数在穿刺点上方并用透明敷料固定，再行加压包扎，48h后换药。穿刺时避免直刺血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制穿刺点的渗血。穿刺后48h内避免反复更换敷料.以免影响穿刺点的愈合。
2..2 静脉炎
临床中以机械性静脉炎发生率最高，发生在穿刺后48-72h，临床表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮肤红肿、有触痛。原因主要有：导管置人部位的静脉走向弯曲，穿刺后肢体屈肘过度.导管刺激静脉内膜；置管困难并反复送管；导管过粗；穿刺技术不熟练等[1]。化学性静脉炎是患者自体对导管材料产生反应及血管内膜不能耐受输人的强刺激性药物。细菌性静脉炎多为患者自身抵抗力低及局部感染所致。
置管前正确选择管材，评估穿刺静脉；置管过程中，提高穿刺成功率，避免反复送管。可采用局部用热毛巾湿热敷。
2..3 导管异位
穿刺成功后应立即拍胸片确定导管位置，日常维护时应加强导管的固定，注意记录导管在体外的刻度，加强对置管患者日常活动的指导。
2.4 皮肤过敏样改变
主要表现为患者穿刺点周围皮肤对固定数料或碘消毒制剂的过敏样改变：局部发红、刺痒，严重者出现大面积水疙甚至破溃可给予无菌生理盐水棉球擦拭皮肤，穿刺点处使用安尔碘消毒液消毒，周边皮肤涂擦艾洛松软青，使用无菌纱布理盖缠绕固定，隔日换药1次，2周后症状消失。
肿瘤患者接受放化疗后，皮肤敏感性增加易发生过敏样改变。在日常维护时护士应加强对皮肤的观察.倾听患者主诉，对早期出现皮肤发红、刺痒症状者，可在穿刺点周围的皮肤涂搽2mg地塞米松注射液2m1.待药液干后搜盖敷料。激素类擦剂可预防和治疗皮肤的过敏样改变。针对不同的患者选用相应的敷料和消毒剂，每次要待消毒剂干后粘贴敷料。
2.5 导管脱出
主要原因是：敷料潮湿松动；输液接头连接不当；穿刺侧肢体过度活动；长时间渗血渗液导致导管脱出。
每次换药时应将体外导管完全固定于敷料下，有潮湿松动及时更换。采用多通道输液时应更换多腔可来福接头，避免使用三通接头直接连于导管末端。及时处理穿刺后的渗血渗液情况。
2.6 导管堵塞
在日常维护中，每次输液前后均应给予生理盐水loml脉冲式冲管，避免导管内纤维蛋白的沉积。每次冲管时不要抽取回血。选择正压输液接头。出院前做好宣教，指导患者按时来院换药冲管。
2.7 血栓形成
患者在置管后第10d出现右上肢肿胀，主诉肩痛.血管B超示右颈内、颈总、腋静脉有血栓形成。
血栓形成有多种因素，静脉内膜在完整无损的状态下是绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境，肿瘤患者多处于高凝状态，导管作为一种异物可诱发血栓的形成，血栓可在导管的任何位置形成。主要症状为穿刺侧手臂疼痛、肿胀，可为整臂或半臂.两臂颜色有差异.皮肤温度不同。在置管前应准确测量臂围，排除既往静脉栓塞病史。日常维护中，加强观察对比，及时发现上述症状并处理。
参考文献
李于凡，崔其亮，陈丽萍，等.新生儿外周穿刺中心静脉f管术的插管注意事项[1〕.现代护理，2003，9(4)：304.
陈建食.刘春娇，抑郁手术病人采用PICC>E管的临床应用及护理【现代护理，2002.8(3)：238.
李兰英.对从外周静脉工人中央给液导管治疗的评估，国外医学护理学分册，2002.21(4)：191., http://www.100md.com(张伟燕)
PICC(peripherally inserted central catheter)是经外周静脉插人的中心静脉导管，是静脉输液的安全可靠通道。我院于2008年开始使用PICC，用于多程化疗及长期需要静脉输液治疗的患者。2010年开展留置PICC的肿瘤患者带管回家的护理，极大地方便了患者的治疗，降低了因化疗引起的静脉炎的发生率。在PICC的置管過程及留置期间可出现多种并发症，如处理不当会缩短导管的使用时间，影响患者的治疗。
1 相关并发症的原因分析和护理
1.1 穿刺过程中相关问题的原因分析和护理
1.1.1 穿刺过程中出现心律失常
准确测量静脉的长度。在实际置管操作中，应在测量体表长度的基础上减去患者皮下脂肪厚度1--2cm。测量中应注意不同穿刺静脉的行程，贵要静脉的行程要比头静脉短⑵，老年人、有心脏疾患的患者，在实际置管过程中要宁短勿长[2]。在测量时应考虑患者的身高及臂长。患者置管后必须做X线摄片以确定导管的位置，若导管过长应及时调整长度并重新固定。
1.1.2 置管不成功
穿刺血管和置管时机的选择是提高置管成功率的关键。在穿刺时应首选贵要静脉，其次为肘正中静脉。送管时因导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难.此时嘱患者充分放松，并根据送管的长度对局部血管进行顺导管走向按摩，使静脉舒张后再送导管。也可嘱患者调整肢体角度.在患者上肢伸展为不同角度的同时，边推注生理盐水边送导管，动作要缓慢轻柔，以免损伤静脉内膜。
2 穿刺后相关问题的原因分析和护理
2.1 穿刺局部渗血
多见于穿刺后24--48h内，穿刺点局部可见少量渗血。导致渗血的原因：患者的血小板数量减少及凝血功能异常；穿刺时直刺血管；穿刺后压迫方法不正确，压迫时间短；穿刺侧肢体过度活动。
穿刺后的长时间渗血，会给患者造成心理压力，影响导管的使用。在临床维护中发现，缩小压迫的面积，及早持续压迫可达到较好的止血效果。穿刺后使用3M(5cmx7cm)敷料覆盖穿刺点，外贴3M(l0cmxl2cm)透明敷料，并立即给予2cmx3cm、厚2cm的纱布垫压迫在穿刺点上方，外用绷带包扎，压迫24h。对凝血功能异常及渗血严重的患者，可将凝血酶粉加入2cmx3cm的无菌纱布两层之间，外数在穿刺点上方并用透明敷料固定，再行加压包扎，48h后换药。穿刺时避免直刺血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制穿刺点的渗血。穿刺后48h内避免反复更换敷料.以免影响穿刺点的愈合。
2..2 静脉炎
临床中以机械性静脉炎发生率最高，发生在穿刺后48-72h，临床表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮肤红肿、有触痛。原因主要有：导管置人部位的静脉走向弯曲，穿刺后肢体屈肘过度.导管刺激静脉内膜；置管困难并反复送管；导管过粗；穿刺技术不熟练等[1]。化学性静脉炎是患者自体对导管材料产生反应及血管内膜不能耐受输人的强刺激性药物。细菌性静脉炎多为患者自身抵抗力低及局部感染所致。
置管前正确选择管材，评估穿刺静脉；置管过程中，提高穿刺成功率，避免反复送管。可采用局部用热毛巾湿热敷。
2..3 导管异位
穿刺成功后应立即拍胸片确定导管位置，日常维护时应加强导管的固定，注意记录导管在体外的刻度，加强对置管患者日常活动的指导。
2.4 皮肤过敏样改变
主要表现为患者穿刺点周围皮肤对固定数料或碘消毒制剂的过敏样改变：局部发红、刺痒，严重者出现大面积水疙甚至破溃可给予无菌生理盐水棉球擦拭皮肤，穿刺点处使用安尔碘消毒液消毒，周边皮肤涂擦艾洛松软青，使用无菌纱布理盖缠绕固定，隔日换药1次，2周后症状消失。
肿瘤患者接受放化疗后，皮肤敏感性增加易发生过敏样改变。在日常维护时护士应加强对皮肤的观察.倾听患者主诉，对早期出现皮肤发红、刺痒症状者，可在穿刺点周围的皮肤涂搽2mg地塞米松注射液2m1.待药液干后搜盖敷料。激素类擦剂可预防和治疗皮肤的过敏样改变。针对不同的患者选用相应的敷料和消毒剂，每次要待消毒剂干后粘贴敷料。
2.5 导管脱出
主要原因是：敷料潮湿松动；输液接头连接不当；穿刺侧肢体过度活动；长时间渗血渗液导致导管脱出。
每次换药时应将体外导管完全固定于敷料下，有潮湿松动及时更换。采用多通道输液时应更换多腔可来福接头，避免使用三通接头直接连于导管末端。及时处理穿刺后的渗血渗液情况。
2.6 导管堵塞
在日常维护中，每次输液前后均应给予生理盐水loml脉冲式冲管，避免导管内纤维蛋白的沉积。每次冲管时不要抽取回血。选择正压输液接头。出院前做好宣教，指导患者按时来院换药冲管。
2.7 血栓形成
患者在置管后第10d出现右上肢肿胀，主诉肩痛.血管B超示右颈内、颈总、腋静脉有血栓形成。
血栓形成有多种因素，静脉内膜在完整无损的状态下是绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境，肿瘤患者多处于高凝状态，导管作为一种异物可诱发血栓的形成，血栓可在导管的任何位置形成。主要症状为穿刺侧手臂疼痛、肿胀，可为整臂或半臂.两臂颜色有差异.皮肤温度不同。在置管前应准确测量臂围，排除既往静脉栓塞病史。日常维护中，加强观察对比，及时发现上述症状并处理。
参考文献
李于凡，崔其亮，陈丽萍，等.新生儿外周穿刺中心静脉f管术的插管注意事项[1〕.现代护理，2003，9(4)：304.
陈建食.刘春娇，抑郁手术病人采用PICC>E管的临床应用及护理【现代护理，2002.8(3)：238.
李兰英.对从外周静脉工人中央给液导管治疗的评估，国外医学护理学分册，2002.21(4)：191., http://www.100md.com(张伟燕)