石膏固定位置对腕舟骨骨折愈合和功能的影响
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)02--01
腕舟骨骨折是腕部常见的骨折。石膏管型外固定是治疗新鲜舟骨骨折常用的方法之一，但是关于石膏固定的位置一直存有争议。大部分学者认为，传统腕关节背伸20°～30°功能位固定后對关节活动影响较小，是最佳的固定位置。然而有些学者提倡轻度掌屈位固定，他们认为腕关节处掌屈位时更有利于骨折块的复位和稳定，国内也有学者提出掌屈位固定的愈合率要高于背伸位。为此，我们自2017年1月至7月共收治新鲜腕舟骨骨折56例，分别采用背伸20°和掌屈20°位石膏管型固定，进行系统的临床和X线观察，以探讨石膏固定位置对骨折愈合和腕关节活动功能的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男33例，女23例；年龄18～64岁，平均35岁。左侧19例，右侧37例。致伤原因：摔伤32例，车祸伤18例，其他伤6例。骨折类型：稳定性骨折39例，其中腰部骨折27例，远极骨折19例，近极骨折10例；移位性骨折17例，其中腰部骨折9例，远极骨折5例，近极骨折3例。骨折移位超过2mm和粉碎性骨折因不愈合率较高，故排除于本实验之外，另作其他处理。固定时间为受伤后2h～7d。
1.2 治疗 无移位的稳定性骨折可以不用复位直接给予石膏管型固定，但对于移位骨折必须予以手法复位。具体操作是：臂丛麻醉下，将患者前臂轻度旋前，术者一手握患侧腕关节以上，另一手拇指置于鼻咽窝处，其余四指环握患侧，拇指用力牵引并使腕关节尺偏，然后术者用拇指向掌、尺侧按压移位的骨折远端使之复位。石膏管型固定：患者取前臂中立位，腕关节尺偏约10°～15°位置给予管型石膏固定，其中28例固定于腕背伸20°位，另28例固定于掌屈20°位。
固定时将腕关节放置于一条特制的角度木板上以保证固定角度准确，固定范围自拇指的指间关节和远侧掌横纹向上至肘下。功能锻炼：嘱患者固定后2～4周来院复诊，予以调整石膏松紧度。8周后拆除石膏行X线片检查，如果X线片上骨折线仍很清晰或病人鼻咽窝处仍有疼痛则需继续固定2～4周，12周时拆除石膏鼓励病人活动腕关节。伤后6个月时来院复查，对骨折的愈合情况、手的握力和腕关节的活动功能进行评价。
2 结果
56例骨折中有51例获得骨性愈合，愈合率为91%。背伸位固定组的28例患者中有2例发生骨不愈合，掌屈位固定组的28例患者中3例发生不愈合。石膏管型固定的位置对骨折不愈合的发生无明显影响(P>0.05)。石膏管型固定6个月后两组间比较：背伸位固定组骨折愈合率91%，腕关节背伸度62°，腕关节掌屈度65°，手的握力31kg；掌屈化固定组骨折愈合率90%，腕关节背伸度73°，腕关节掌屈度67°，手的握力33kg。两组在腕关节屈曲度和手的握力上无明显差异，但是掌屈位固定组的腕关节背伸度远小于背伸固定组，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
舟骨与桡骨远端、月骨、头状骨及大小多角骨构成关节，在维持腕关节的稳定性和力量传导方面起着极为重要的作用。对于新鲜的无移位或轻度移位的舟骨骨折来说，石膏管型固定是首选的治疗方法，但是到目前为止有关舟骨骨折石膏管型固定的时间、范围以及腕关节固定的位置并没有一个统一的标准。
许多学者提倡用长臂石膏固定，但现在越来越多的学者使用前臂石膏固定。有报道[1]认为前臂石膏与长臂石膏外固定的舟骨骨折愈合率并无明显差异。本实验中所有患者全部应用前臂石膏管型固定。新鲜舟骨骨折固定的传统位置是轻度背伸位，虽然有些学者提出掌屈位固定更有利于骨折的复位和固定，[2]但是本研究表明腕关节固定的位置对骨折的愈合无明显影响，不过骨折的部位能明显影响骨折的愈合率。本组6例近极骨折中有3例发生骨不愈合，不愈合率达到50%，显著地高于腰部骨折和远极骨折，这应当引起临床治疗时的注意。腕关节固定于掌屈位明显地影响了关节的背伸活动，其原因可能在于：(1)掌屈位固定时使骨折部位产生轻度成角畸形导致骨折畸形愈合。[3]严重的畸形可以使骨折愈合后腕关节背伸功能严重受限，并遗留有持续性的疼痛；(2)腕关节掌侧的软组织损伤、掌侧关节囊的挛缩和关节内黏连。掌屈位固定后极易导致受损的掌侧软组织和关节囊黏连挛缩，从而影响关节的背伸活动。[4]根据本试验的研究结果我们认为，腕关节石膏管型固定的位置对骨折的愈合无明显影响，但是腕关节的掌屈位固定明显地影响了关节的背伸活动，因此临床上应用石膏管型治疗新鲜舟骨骨折时应固定于轻度背伸位。
参考文献
陈文翰.手舟状骨骨折不愈合17例治疗[J].第四军医大学学报，2006，(13)：89.
陈保光，杨爱德，丘奕军，等.带蒂第二掌骨瓣治疗陈旧性腕舟状骨骨折26例[J].中华创伤杂志，2000，(07)：27-28.
张猛，孙建民，吴梅峰，等.腕舟骨骨折石膏固定位置的临床疗效观察[J].中原医刊2005(17)：19-20.
孟武庆，齐进如，左进步，等.腕舟骨骨折背伸位与中立位/掌屈位固定临床疗效观察[J].骨与关节损伤杂志.2000(05)：88., 百拇医药(张银涛)
腕舟骨骨折是腕部常见的骨折。石膏管型外固定是治疗新鲜舟骨骨折常用的方法之一，但是关于石膏固定的位置一直存有争议。大部分学者认为，传统腕关节背伸20°～30°功能位固定后對关节活动影响较小，是最佳的固定位置。然而有些学者提倡轻度掌屈位固定，他们认为腕关节处掌屈位时更有利于骨折块的复位和稳定，国内也有学者提出掌屈位固定的愈合率要高于背伸位。为此，我们自2017年1月至7月共收治新鲜腕舟骨骨折56例，分别采用背伸20°和掌屈20°位石膏管型固定，进行系统的临床和X线观察，以探讨石膏固定位置对骨折愈合和腕关节活动功能的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男33例，女23例；年龄18～64岁，平均35岁。左侧19例，右侧37例。致伤原因：摔伤32例，车祸伤18例，其他伤6例。骨折类型：稳定性骨折39例，其中腰部骨折27例，远极骨折19例，近极骨折10例；移位性骨折17例，其中腰部骨折9例，远极骨折5例，近极骨折3例。骨折移位超过2mm和粉碎性骨折因不愈合率较高，故排除于本实验之外，另作其他处理。固定时间为受伤后2h～7d。
1.2 治疗 无移位的稳定性骨折可以不用复位直接给予石膏管型固定，但对于移位骨折必须予以手法复位。具体操作是：臂丛麻醉下，将患者前臂轻度旋前，术者一手握患侧腕关节以上，另一手拇指置于鼻咽窝处，其余四指环握患侧，拇指用力牵引并使腕关节尺偏，然后术者用拇指向掌、尺侧按压移位的骨折远端使之复位。石膏管型固定：患者取前臂中立位，腕关节尺偏约10°～15°位置给予管型石膏固定，其中28例固定于腕背伸20°位，另28例固定于掌屈20°位。
固定时将腕关节放置于一条特制的角度木板上以保证固定角度准确，固定范围自拇指的指间关节和远侧掌横纹向上至肘下。功能锻炼：嘱患者固定后2～4周来院复诊，予以调整石膏松紧度。8周后拆除石膏行X线片检查，如果X线片上骨折线仍很清晰或病人鼻咽窝处仍有疼痛则需继续固定2～4周，12周时拆除石膏鼓励病人活动腕关节。伤后6个月时来院复查，对骨折的愈合情况、手的握力和腕关节的活动功能进行评价。
2 结果
56例骨折中有51例获得骨性愈合，愈合率为91%。背伸位固定组的28例患者中有2例发生骨不愈合，掌屈位固定组的28例患者中3例发生不愈合。石膏管型固定的位置对骨折不愈合的发生无明显影响(P>0.05)。石膏管型固定6个月后两组间比较：背伸位固定组骨折愈合率91%，腕关节背伸度62°，腕关节掌屈度65°，手的握力31kg；掌屈化固定组骨折愈合率90%，腕关节背伸度73°，腕关节掌屈度67°，手的握力33kg。两组在腕关节屈曲度和手的握力上无明显差异，但是掌屈位固定组的腕关节背伸度远小于背伸固定组，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
舟骨与桡骨远端、月骨、头状骨及大小多角骨构成关节，在维持腕关节的稳定性和力量传导方面起着极为重要的作用。对于新鲜的无移位或轻度移位的舟骨骨折来说，石膏管型固定是首选的治疗方法，但是到目前为止有关舟骨骨折石膏管型固定的时间、范围以及腕关节固定的位置并没有一个统一的标准。
许多学者提倡用长臂石膏固定，但现在越来越多的学者使用前臂石膏固定。有报道[1]认为前臂石膏与长臂石膏外固定的舟骨骨折愈合率并无明显差异。本实验中所有患者全部应用前臂石膏管型固定。新鲜舟骨骨折固定的传统位置是轻度背伸位，虽然有些学者提出掌屈位固定更有利于骨折的复位和固定，[2]但是本研究表明腕关节固定的位置对骨折的愈合无明显影响，不过骨折的部位能明显影响骨折的愈合率。本组6例近极骨折中有3例发生骨不愈合，不愈合率达到50%，显著地高于腰部骨折和远极骨折，这应当引起临床治疗时的注意。腕关节固定于掌屈位明显地影响了关节的背伸活动，其原因可能在于：(1)掌屈位固定时使骨折部位产生轻度成角畸形导致骨折畸形愈合。[3]严重的畸形可以使骨折愈合后腕关节背伸功能严重受限，并遗留有持续性的疼痛；(2)腕关节掌侧的软组织损伤、掌侧关节囊的挛缩和关节内黏连。掌屈位固定后极易导致受损的掌侧软组织和关节囊黏连挛缩，从而影响关节的背伸活动。[4]根据本试验的研究结果我们认为，腕关节石膏管型固定的位置对骨折的愈合无明显影响，但是腕关节的掌屈位固定明显地影响了关节的背伸活动，因此临床上应用石膏管型治疗新鲜舟骨骨折时应固定于轻度背伸位。
参考文献
陈文翰.手舟状骨骨折不愈合17例治疗[J].第四军医大学学报，2006，(13)：89.
陈保光，杨爱德，丘奕军，等.带蒂第二掌骨瓣治疗陈旧性腕舟状骨骨折26例[J].中华创伤杂志，2000，(07)：27-28.
张猛，孙建民，吴梅峰，等.腕舟骨骨折石膏固定位置的临床疗效观察[J].中原医刊2005(17)：19-20.
孟武庆，齐进如，左进步，等.腕舟骨骨折背伸位与中立位/掌屈位固定临床疗效观察[J].骨与关节损伤杂志.2000(05)：88., 百拇医药(张银涛)
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