血小板减少的范可尼贫血临床诊治探讨(1)
【中图分类号】R729 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)06--01
范可尼贫血(Fanconi anemia，FA)是一种常染色体或X连锁隐性遗传性疾病，以骨髓造血衰竭为主要临床表现，常易并发各种躯体畸形及早发多种实体肿瘤。FA的临床诊断主要通过完整的病史、临床表现及相关实验室检查进行诊断。其完整的病史包括患者的个人史与家族史，当近亲及家族其他成员出现贫血、血小板减少、肢体发育异常、乳腺癌、头颈部肿瘤等均有助诊断此病；FA的临床表现除主要的血液学异常外，还表现为躯体畸形、内分泌疾病、听力下降、不孕不育及实体肿瘤等临床表现。随着人们对于FA分子机制认识的不断深化，FA诊断与治疗有了很大的进展。我院收治一例以血小板减少起病，多次诊断特发性血小板减少性紫癜，治疗效果差，后结合患者左上肢六指及小眼畸形、皮肤咖啡牛奶斑、皮肤色素沉着、听力下降等特殊体征，经染色体断裂点检查确诊。本文就血小板减少的范可尼贫血临床诊治进行以下探究，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，39岁，云南楚雄元谋县人，农民， 未婚，患者于2011年10月因乏力、心悸，曾到江苏一社区医院就诊，行血常规检查发现血小板减少，具体不详，服用“氨泰素2.4g/d、升血小板胶囊5.4g/d、利可君60 mg/d”治疗后未复查血常规。于2012年3月8日因牙龈出血到我院住院，患者牙龈出血，但无畏寒、发热，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛不适，无咳嗽、咯痰，无消瘦、盗汗，无腹痛、腹泻、呕血及黑便，自幼无出血及贫血情况，8岁时父母已故，死因不详，有兄弟姊妹二人，其兄有小眼、皮肤色素沉着及咖啡牛奶斑，但未进一步检查；其姐姐未发现异常，其他近亲家属未能提供相关遗传病史。查体：一般情况可，双耳听力下降，无贫血貌，胸骨无压痛，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，全身皮肤散在色素沉着，腹部、背部咖啡牛奶斑，眼睛明显偏小，左上肢六指畸形。入院时血常规示：WBC4.86X10^9、RBC3.68X10^12、HB 135g/L、PL 37 X10^9、L1.87 X10^9、M 0.46 X10^9、N2.51 X10^9。骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.59：1，粒系、红系增生，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞18个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成4个，成熟无血小板形成13个，裸核1个，考虑巨核系统增生伴成熟障碍。自身免疫疾病抗体16项、甲功全套、乙肝两对半及丙肝、肿瘤标记物、凝血功能均无异常，胸部及上腹部CT、头颅CT、心脏彩超、脑血管彩超均正常。诊断：特发性血小板减少性紫癜。于激素治疗(泼尼松片1mg/kg.d)10天及止血治疗后牙龈出血停止，但复查常规示：WBC8.52X10^9、RBC3.58X10^12、HB 126g/L、PL 30 X10^9。于是加用重组人白介素-11 50μg/kg.d治疗10天后复查常规示：WBC6.52X10^9、RBC3.60X10^12、HB 129g/L、PL 31 X10^9，血小板无明显上升出院继续口服激素治疗，但激素服用不规律。一年后即2013年3月再次到我院门诊复查常规示：WBC4.52X10^9、RBC3.50X10^12、HB 120g/L、PL 29 X10^9，细胞比例均正常，于是到外院就诊，骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.3：1，粒系、红系增生，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞33个，幼稚巨核细胞2/25只，颗粒型23/25只，血小板少见，诊断：巨核系统增生伴成熟障碍，诊断仍考虑特发性血小板减少性紫癜，予激素治疗(泼尼松片2mg/kg.d)治疗14天后逐渐减量至(泼尼松片1mg/kg.d)，治疗一月后复查血常规示：WBC6.5X10^9、RBC3.39 X10^12、、HB120g/L、MCH109.7fl、MCV35.4pg、MCHC323g/L、PL 24 X10^9、比例均正常，于是于2013年4月3日再次到我院住院，再次复查骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=0.98：1，粒系增生稍减低，部分粒细胞可见退型性改变，红系增生活跃，成熟红细胞体积偏大，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞6个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成1个，成熟无血小板形成4个，裸核1个，起病至第三次复查骨髓间隔17个月，仍无明显骨髓衰竭表现，外周血表现为血小板减低，红细胞开始减低，结合既往治疗情况。
1.2 方法
本次入院予激素(泼尼松片1mg/kg.d)联合达那唑6mg/d治疗14天后复查血常规血小板无明显上升，加用免疫抑制剂(长春新碱1mg/w)连续治疗三周，同时加用叶酸30mg/d、甲钴胺1.5mg/d治疗，以上治疗二月后复查血常规：WBC8.8X10^9、RBC3.22 X10^12、HB 116g/L、MCH110.9fl、MCV36pg、MCHC325g/L、PL 26 X10^9，血小板仍无明显改善，出院间断服用激素(泼尼松片0.5mg/kg.d)及叶酸、甲钴胺(剂量同前)治疗，后未规律复查血常规。2年后即2015年4月再次因鼻腔出血住我院，血常规：WBC5.6X10^9、RBC3.12 X10^12、HB 107g/L、MCH104.0fl、MCV33.2pg、MCHC319g/L、PL 17 X10^9，复查骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.1：1，粒系增生活跃，红系增生活跃，成熟红细胞体积偏大，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞14个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成0个，成熟无血小板形成14个，裸核0个，第四次骨髓细胞学检查仍提示巨核系统增生伴成熟障碍，但患者经激素、白介素-11、达那唑、长春新碱治疗后血小板仍无明显改善，开始有轻度贫血，予补充叶酸、甲钴胺治疗仍无好转。根据患者躯体畸形：左上肢六指、小眼畸形，皮肤咖啡牛奶斑、皮肤色素沉着及听力下降等特殊体征，反复外周血血小板减少，反复骨髓细胞学检查诊断考虑特发性血小板减少性紫癜，予治疗后效果差，结合染色体断裂试验阳性，诊断明确为范可尼贫血(Fanconi)，但未进一步行相关基因检查。诊断明确后予输血小板+雄激素治疗，复查血常规：WBC4.04X10^9、RBC2.83 X10^12、HB91g/L、MCH104.6fl、MCV32.2pg、MCHC307g/L、PL 94 X10^9，細胞比例均正常。 (汪世花 周朝阳 董中明 蒙玲 杨国彪 赵玲)
范可尼贫血(Fanconi anemia，FA)是一种常染色体或X连锁隐性遗传性疾病，以骨髓造血衰竭为主要临床表现，常易并发各种躯体畸形及早发多种实体肿瘤。FA的临床诊断主要通过完整的病史、临床表现及相关实验室检查进行诊断。其完整的病史包括患者的个人史与家族史，当近亲及家族其他成员出现贫血、血小板减少、肢体发育异常、乳腺癌、头颈部肿瘤等均有助诊断此病；FA的临床表现除主要的血液学异常外，还表现为躯体畸形、内分泌疾病、听力下降、不孕不育及实体肿瘤等临床表现。随着人们对于FA分子机制认识的不断深化，FA诊断与治疗有了很大的进展。我院收治一例以血小板减少起病，多次诊断特发性血小板减少性紫癜，治疗效果差，后结合患者左上肢六指及小眼畸形、皮肤咖啡牛奶斑、皮肤色素沉着、听力下降等特殊体征，经染色体断裂点检查确诊。本文就血小板减少的范可尼贫血临床诊治进行以下探究，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，39岁，云南楚雄元谋县人，农民， 未婚，患者于2011年10月因乏力、心悸，曾到江苏一社区医院就诊，行血常规检查发现血小板减少，具体不详，服用“氨泰素2.4g/d、升血小板胶囊5.4g/d、利可君60 mg/d”治疗后未复查血常规。于2012年3月8日因牙龈出血到我院住院，患者牙龈出血，但无畏寒、发热，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛不适，无咳嗽、咯痰，无消瘦、盗汗，无腹痛、腹泻、呕血及黑便，自幼无出血及贫血情况，8岁时父母已故，死因不详，有兄弟姊妹二人，其兄有小眼、皮肤色素沉着及咖啡牛奶斑，但未进一步检查；其姐姐未发现异常，其他近亲家属未能提供相关遗传病史。查体：一般情况可，双耳听力下降，无贫血貌，胸骨无压痛，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，全身皮肤散在色素沉着，腹部、背部咖啡牛奶斑，眼睛明显偏小，左上肢六指畸形。入院时血常规示：WBC4.86X10^9、RBC3.68X10^12、HB 135g/L、PL 37 X10^9、L1.87 X10^9、M 0.46 X10^9、N2.51 X10^9。骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.59：1，粒系、红系增生，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞18个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成4个，成熟无血小板形成13个，裸核1个，考虑巨核系统增生伴成熟障碍。自身免疫疾病抗体16项、甲功全套、乙肝两对半及丙肝、肿瘤标记物、凝血功能均无异常，胸部及上腹部CT、头颅CT、心脏彩超、脑血管彩超均正常。诊断：特发性血小板减少性紫癜。于激素治疗(泼尼松片1mg/kg.d)10天及止血治疗后牙龈出血停止，但复查常规示：WBC8.52X10^9、RBC3.58X10^12、HB 126g/L、PL 30 X10^9。于是加用重组人白介素-11 50μg/kg.d治疗10天后复查常规示：WBC6.52X10^9、RBC3.60X10^12、HB 129g/L、PL 31 X10^9，血小板无明显上升出院继续口服激素治疗，但激素服用不规律。一年后即2013年3月再次到我院门诊复查常规示：WBC4.52X10^9、RBC3.50X10^12、HB 120g/L、PL 29 X10^9，细胞比例均正常，于是到外院就诊，骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.3：1，粒系、红系增生，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞33个，幼稚巨核细胞2/25只，颗粒型23/25只，血小板少见，诊断：巨核系统增生伴成熟障碍，诊断仍考虑特发性血小板减少性紫癜，予激素治疗(泼尼松片2mg/kg.d)治疗14天后逐渐减量至(泼尼松片1mg/kg.d)，治疗一月后复查血常规示：WBC6.5X10^9、RBC3.39 X10^12、、HB120g/L、MCH109.7fl、MCV35.4pg、MCHC323g/L、PL 24 X10^9、比例均正常，于是于2013年4月3日再次到我院住院，再次复查骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=0.98：1，粒系增生稍减低，部分粒细胞可见退型性改变，红系增生活跃，成熟红细胞体积偏大，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞6个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成1个，成熟无血小板形成4个，裸核1个，起病至第三次复查骨髓间隔17个月，仍无明显骨髓衰竭表现，外周血表现为血小板减低，红细胞开始减低，结合既往治疗情况。
1.2 方法
本次入院予激素(泼尼松片1mg/kg.d)联合达那唑6mg/d治疗14天后复查血常规血小板无明显上升，加用免疫抑制剂(长春新碱1mg/w)连续治疗三周，同时加用叶酸30mg/d、甲钴胺1.5mg/d治疗，以上治疗二月后复查血常规：WBC8.8X10^9、RBC3.22 X10^12、HB 116g/L、MCH110.9fl、MCV36pg、MCHC325g/L、PL 26 X10^9，血小板仍无明显改善，出院间断服用激素(泼尼松片0.5mg/kg.d)及叶酸、甲钴胺(剂量同前)治疗，后未规律复查血常规。2年后即2015年4月再次因鼻腔出血住我院，血常规：WBC5.6X10^9、RBC3.12 X10^12、HB 107g/L、MCH104.0fl、MCV33.2pg、MCHC319g/L、PL 17 X10^9，复查骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，G：E=1.1：1，粒系增生活跃，红系增生活跃，成熟红细胞体积偏大，形态无明显异常，淋巴细胞比例及形态正常，巨核细胞14个，幼稚巨核细胞0个，成熟有血小板形成0个，成熟无血小板形成14个，裸核0个，第四次骨髓细胞学检查仍提示巨核系统增生伴成熟障碍，但患者经激素、白介素-11、达那唑、长春新碱治疗后血小板仍无明显改善，开始有轻度贫血，予补充叶酸、甲钴胺治疗仍无好转。根据患者躯体畸形：左上肢六指、小眼畸形，皮肤咖啡牛奶斑、皮肤色素沉着及听力下降等特殊体征，反复外周血血小板减少，反复骨髓细胞学检查诊断考虑特发性血小板减少性紫癜，予治疗后效果差，结合染色体断裂试验阳性，诊断明确为范可尼贫血(Fanconi)，但未进一步行相关基因检查。诊断明确后予输血小板+雄激素治疗，复查血常规：WBC4.04X10^9、RBC2.83 X10^12、HB91g/L、MCH104.6fl、MCV32.2pg、MCHC307g/L、PL 94 X10^9，細胞比例均正常。 (汪世花 周朝阳 董中明 蒙玲 杨国彪 赵玲)