维持性血液透析患者低血压的干预及护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)06--01
血液透析中低血压是指透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。它是透析过程中出现的常见并发症之一，发生率为20%—30%。它可引起身体不适、血液通路阻塞、增加死亡率。
1 低血压发生的临床表现及原因分析：
1.1 临床表现
1.1.1 可总结为两种情况：一种是有明显的先兆症状，出现打哈欠、疲乏、肌肉痉挛、寒冷感或突然有想大便感觉，这时测血压值较前明显下降，如不及时采取有效措施，便可出现低血压的典型症状：面色苍白、出冷汗、头晕、恶心、胸闷、心慌、乏力，甚至短暂的意识丧失，部分病人诉有高空跌落的感觉，此时血压测值在90mmHg以下或测不到。无明显的先兆症状，伴随病人的一声惊叫突然意识丧失或直接出现低血压而无症状，而后血流量明显出现不足。
1.2 原因分析
由于干体重是动态变化的，易造成临床工作中干体重设置不准确，使得超滤负压过大，超滤速度过快，超滤除水过多过快，就会造成大量细胞外液在短时间内迅速丢失造成血压下降。
透析液温度较高时可使血温升高，引起血管反射性扩张，导致低血压发生。透析过程中进食会刺激迷走神经，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，引起低血压的发生。患者于透析前服用降压药，透析中药物发挥作用而降低血压；透析过程中使用镇静药，可导致低氧血症，加剧低血压发生。营养不良、贫血维持性血液透析患者普遍存在营养不良及贫血，患者血清总蛋白、白蛋及血浆浓缩红细胞均低于正常值，当血清蛋白<25g/L时，易发生低血压，血清蛋白在维持透析过程中和透析期间的血压起着重要作用。贫血可引起血管扩张，更易发生低血压。
2 防治措施
根据患者体内水钠潴留情况给予适当预冲，透析宜缓慢进行。每次超滤宜小于体重的4%～5%。对初次透析，年老体弱及应用大面积透析器患者，透析中每小时超滤不宜超过患者体重的1%，患者超滤后体重应不低于干体重，宜采用容量控制型透析机、碳酸氢钠透析液，并严格控制透析间期体重，透析间期体重增加应少于每日1公斤。
透析时尿素的清除形成细胞内、外液间渗透压梯度差，引起液体从细胞外向细胞内转移，导致细胞水肿，细胞外液容量进一步减少，循环血容量下降，可致低血压。而高钠透析可减少尿素清除引起的渗透压差，改善低血压状态。先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透浓度下降较血透少而缓慢，对血流动力学影响较小。研究提示序贯透析联合可调钠透析可有效预防透析相关性低血压的发生。由于透析液温度过高易产生低血压，因此，血液透析过程中使用低温透析可预防低血压，尤其对于心血管功能不稳定的患者，低温透析时外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，可稳定血压。
3 护理
病人血透中血压下降超过30mmHg或收缩压下降90mmHg以下，有头晕、视力模糊、出冷汗、打哈欠、乏力、腰背酸痛，重者可出现呕吐、面色苍白、烦躁不安、精神淡漠，甚至一过性意识丧失等。如能做好预防，早期发现，及时采取措施，可以避免低血压的发生。随时做好低血压的应急准备并加强巡视泵前侧接上生理盐水500mL备用，准备好低血压的急救药物和用物，急救仪器处于应急备用状态。对易发生低血压的病人15min～30min测血压、脉搏1次并记录。
血透中进餐最好在血透开始的1～2h内，在此时进餐，透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%～40%，对外周有效循环血量影响较小，不会引起血压下降[14]。进餐后尚有2～3h的透析时间，不但可清除此次进餐的部分水分和毒素，而且进餐后水分和营养物质的吸收还可起到补充血容量、稳定血压的作用。若在进食中发生低血压则应停止进食，进行相应处理。
由于尿毒症的特殊性，许多患者由于经济、家庭、工作、社会等的因素而导致焦虑，造成情绪上的波动。对患者进行心理疏导，取得患者信任，缓解患者紧张、焦虑、恐惧或失望的心理。
加强饮食健康教育，嘱透析患者应严格控制钠、钾、磷盐的摄入，避免进食高钾食品，如桔类、葡萄、香蕉、花生等。为尽量减少饮食中的钾含量，可将绿叶蔬菜浸泡半小时以上，少吃菜汤，根茎类蔬菜应去皮，切成薄片，浸水后煮。
小结：
低血压是血液透析患者的常见并发症，临床护理工作重在加强卫生宣教，嘱患者监测并根据营养情况随时调整干体重，指导患者合理饮食，重视低血压的预防。血液透析过程中，护理人员勤观察、多巡视，密切观察血压变化，一旦发生低血压，立即对症处理，将其危害性降低到最低程度。还可根据患者的心理、职业不同，进行必要的健康教育和有关的心理护理，减轻其发生低血压时的恐惧心理，积极配合治疗和护理。护士只有加强理论学习，具有高度责任心，才能提高血液透析治疗的服务质量。
参考文献：
王质刚.血 液 净 化 学[M]3版.北 京：科 学 技 术 出 版 社，2010：675.
蔡砺，左力.血液透析中的低血压及其防治[J]中 国 血 液净化，2008，7(1)：3-5
李军辉，简桂花，汪 年 松.透 析 相 关 性 低 血 压 的 防 治 进 展[J]世界临床药物2010 31(8)：500-503
朱德继，潘涛.低温透析對维持性血液透析患者低血压的影响分析[J].中华全科医学，2011，9(9)：1446-1447.
唐莹，刘瑾瑾，杜旭青，等.四种不同透析模式对老年血液透析低血压的影响及干预 评 价[J].护 士 进 修 杂 志，2007，22(6)：496-498. (史桦 魏慧丽)
血液透析中低血压是指透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。它是透析过程中出现的常见并发症之一，发生率为20%—30%。它可引起身体不适、血液通路阻塞、增加死亡率。
1 低血压发生的临床表现及原因分析：
1.1 临床表现
1.1.1 可总结为两种情况：一种是有明显的先兆症状，出现打哈欠、疲乏、肌肉痉挛、寒冷感或突然有想大便感觉，这时测血压值较前明显下降，如不及时采取有效措施，便可出现低血压的典型症状：面色苍白、出冷汗、头晕、恶心、胸闷、心慌、乏力，甚至短暂的意识丧失，部分病人诉有高空跌落的感觉，此时血压测值在90mmHg以下或测不到。无明显的先兆症状，伴随病人的一声惊叫突然意识丧失或直接出现低血压而无症状，而后血流量明显出现不足。
1.2 原因分析
由于干体重是动态变化的，易造成临床工作中干体重设置不准确，使得超滤负压过大，超滤速度过快，超滤除水过多过快，就会造成大量细胞外液在短时间内迅速丢失造成血压下降。
透析液温度较高时可使血温升高，引起血管反射性扩张，导致低血压发生。透析过程中进食会刺激迷走神经，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，引起低血压的发生。患者于透析前服用降压药，透析中药物发挥作用而降低血压；透析过程中使用镇静药，可导致低氧血症，加剧低血压发生。营养不良、贫血维持性血液透析患者普遍存在营养不良及贫血，患者血清总蛋白、白蛋及血浆浓缩红细胞均低于正常值，当血清蛋白<25g/L时，易发生低血压，血清蛋白在维持透析过程中和透析期间的血压起着重要作用。贫血可引起血管扩张，更易发生低血压。
2 防治措施
根据患者体内水钠潴留情况给予适当预冲，透析宜缓慢进行。每次超滤宜小于体重的4%～5%。对初次透析，年老体弱及应用大面积透析器患者，透析中每小时超滤不宜超过患者体重的1%，患者超滤后体重应不低于干体重，宜采用容量控制型透析机、碳酸氢钠透析液，并严格控制透析间期体重，透析间期体重增加应少于每日1公斤。
透析时尿素的清除形成细胞内、外液间渗透压梯度差，引起液体从细胞外向细胞内转移，导致细胞水肿，细胞外液容量进一步减少，循环血容量下降，可致低血压。而高钠透析可减少尿素清除引起的渗透压差，改善低血压状态。先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透浓度下降较血透少而缓慢，对血流动力学影响较小。研究提示序贯透析联合可调钠透析可有效预防透析相关性低血压的发生。由于透析液温度过高易产生低血压，因此，血液透析过程中使用低温透析可预防低血压，尤其对于心血管功能不稳定的患者，低温透析时外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，可稳定血压。
3 护理
病人血透中血压下降超过30mmHg或收缩压下降90mmHg以下，有头晕、视力模糊、出冷汗、打哈欠、乏力、腰背酸痛，重者可出现呕吐、面色苍白、烦躁不安、精神淡漠，甚至一过性意识丧失等。如能做好预防，早期发现，及时采取措施，可以避免低血压的发生。随时做好低血压的应急准备并加强巡视泵前侧接上生理盐水500mL备用，准备好低血压的急救药物和用物，急救仪器处于应急备用状态。对易发生低血压的病人15min～30min测血压、脉搏1次并记录。
血透中进餐最好在血透开始的1～2h内，在此时进餐，透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%～40%，对外周有效循环血量影响较小，不会引起血压下降[14]。进餐后尚有2～3h的透析时间，不但可清除此次进餐的部分水分和毒素，而且进餐后水分和营养物质的吸收还可起到补充血容量、稳定血压的作用。若在进食中发生低血压则应停止进食，进行相应处理。
由于尿毒症的特殊性，许多患者由于经济、家庭、工作、社会等的因素而导致焦虑，造成情绪上的波动。对患者进行心理疏导，取得患者信任，缓解患者紧张、焦虑、恐惧或失望的心理。
加强饮食健康教育，嘱透析患者应严格控制钠、钾、磷盐的摄入，避免进食高钾食品，如桔类、葡萄、香蕉、花生等。为尽量减少饮食中的钾含量，可将绿叶蔬菜浸泡半小时以上，少吃菜汤，根茎类蔬菜应去皮，切成薄片，浸水后煮。
小结：
低血压是血液透析患者的常见并发症，临床护理工作重在加强卫生宣教，嘱患者监测并根据营养情况随时调整干体重，指导患者合理饮食，重视低血压的预防。血液透析过程中，护理人员勤观察、多巡视，密切观察血压变化，一旦发生低血压，立即对症处理，将其危害性降低到最低程度。还可根据患者的心理、职业不同，进行必要的健康教育和有关的心理护理，减轻其发生低血压时的恐惧心理，积极配合治疗和护理。护士只有加强理论学习，具有高度责任心，才能提高血液透析治疗的服务质量。
参考文献：
王质刚.血 液 净 化 学[M]3版.北 京：科 学 技 术 出 版 社，2010：675.
蔡砺，左力.血液透析中的低血压及其防治[J]中 国 血 液净化，2008，7(1)：3-5
李军辉，简桂花，汪 年 松.透 析 相 关 性 低 血 压 的 防 治 进 展[J]世界临床药物2010 31(8)：500-503
朱德继，潘涛.低温透析對维持性血液透析患者低血压的影响分析[J].中华全科医学，2011，9(9)：1446-1447.
唐莹，刘瑾瑾，杜旭青，等.四种不同透析模式对老年血液透析低血压的影响及干预 评 价[J].护 士 进 修 杂 志，2007，22(6)：496-498. (史桦 魏慧丽)