预防自体动静脉内瘘扣眼穿刺发生感染的护理体会
【摘 要】目的：浅谈预防自体动静脉内瘘钝针扣眼穿刺发生感染的临床护理工作经验，为预防和控制扣眼穿刺感染等并发症提供科学的参考依据。方法：回顾性总结分析2017年10月至2018年3月在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月以上，透析3次/W的维持性血液透析患者58例作为研究对象，在每次透析穿刺前、穿刺后及下机拔针后给予相应的对症护理措施，观察6个月后患者穿刺部位有无瘙痒、炎症反应、感染等情况。结果：1例在观察期内一个月后出现隧道呈条索状硬化，触之有痛感，更换穿刺部位，改锐针穿刺，患处给予相应的对症护理，症状消失，继续使用扣眼穿刺顺利。观察期内患者钝针扣眼穿刺部位无瘙痒、炎症反应、感染的发生，较上年同期在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺的维持性血液透析患者56例有显著差异(p﹤0.05)。结论：加强患者教育和自我管理，隧道成形期的优质护理，去痂的精细化护理，正确的穿刺手法并采用非热康普照射结合皮肤护理对钝针扣眼法穿刺动静脉内瘘能有效预防内瘘感染等并发症发生率，延长动静脉内瘘的使用寿命，保证患者的透析效果。因此减少了患者的痛苦，提高了对治疗的依从性，其操作方法具有可行性，值得在血液透析中推广。
【关键词】自体动静脉内瘘(AVF)；钝针扣眼穿刺(BH)；预防；内瘘感染；非热康普照射皮肤护理
【中图分类号】R473.31 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)08--02
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的必备条件。自体动静脉内瘘(arteriovennous fistula，AVF)，是最理想的血管通路，尿毒症血液透析病人的“生命线”[1]。常用的AVF穿刺方法有绳梯式法、扣眼法、和区域法[1，2]。2006年美国肾脏病基金会血管路径临床指南明确推荐扣眼穿刺(button hole，BH)法[3]。BH法穿刺AVF的穿刺口以痂愈合，为方便钝针进针，每次进针前先剔除痂皮，当痂没有充分湿润的情况下用力去撕扯，导致针眼局部皮肤愈合较差为往后感染留下隐患。赵敬娜等[4]也认为BH穿刺最突出的问题是发生感染的危险频率较高且后果严重。这与国外文献报道类似。Labiriola等的研究指出，，将绳梯(rope lader，RL)穿刺改为BH法后感染率由0.11×1000/(AVF.d)显著增高至0.28×1000/(AVF.d)。回顾性总结分析2017年10月至2018年3月在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月以上，透析3次/W的维持性血液透析患者58例，我透析中心通过从加强患者教育和自我管理，隧道成形期的优质护理，去痂的精细化护理，正确的穿刺手法并采用非热康普照射结合皮肤护理及提高患者机体免疫力等方面预防自体动静脉内瘘扣眼穿刺发生感染取得了一定的成效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性总结分析2017年10月至2018年3月在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月以上，透析3次/W的维持性血液透析患者58例，其中男32例，女26例，年龄22-78岁，平均(58.64±6.12)岁。慢性肾炎24例，糖尿病肾病21例，高血压肾病9例，多囊肾2例，痛风肾1例，慢性间质性肾炎1例。穿刺针采用日本尼普洛公司生产的钝型16号内瘘针。穿刺点感染指穿刺点及其周围皮肤组织出现红、肿、热、痛或脓性分泌物。由穿刺护士在每次治疗时进行观察记录，组长定期总结分析，出现问题立即报告、干预并作好记录。
1.2 方法 每次穿刺前用肥皂液清洗穿刺部位，穿刺护士在在穿刺前应仔细评估内瘘变化，发现过敏或感染先兆，应及时报告，对症处理。穿刺前20-30min以无菌生理盐水棉球覆盖在血痂上以软化血痂，先用安尔碘皮肤消毒剂消毒后用12号针头祛痂。剔痂时不应用“刮”的手法，以防损坏内瘘皮肤，造成二次伤害。应该在雪茄的边缘慢慢挑起缺口，再顺着口子整块“挑”起。去痂后再次消毒待干后进行穿刺，穿刺时患者手臂摆放为同一姿势，采用“三固定原则”(即每次都在一定位点、一定深度、一定角度)从穿刺点慢慢往里推送，进针如有阻力感，不能太用力，以避免形成假隧道，“假隧道”不但增加了穿刺失败率还容易藏细菌，增加感染几率。可慢慢“捻”转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管。2次试穿不成功，直接换锐针重新消毒后由原针眼进针或换另一护士穿刺，绝对避免反复试穿。透析结束回血后拔针时取下棉球，对针眼进行螺旋式消毒，更换无菌创可贴覆盖针眼，拔针后加压止血。4-6h后针眼不再出血，将百多邦或红霉素软膏涂于针眼及其周围，涂搽1次/8h，在每次穿刺后透析过程中用非热康普治疗仪照射瘘管部位：暴露患者AVF部位，完全覆盖瘘管部位，照射高度>20cm，照射时间40min/次。另外，每月评估患者治疗依从性、贫血、营养状况及疾病稳定情况，如上述状况欠佳则警惕皮肤感染机会增大。
1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数(%)表示，采用检验，计量资料以“”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。观察6个月后患者穿刺部位瘙痒、炎症反应、感染情况。
2 结果
2017.10—2018.3在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月后1例在观察期内一个月后出现隧道呈条索状硬化，触之有痛感，更换穿刺部位，改锐针穿刺，患处每日给予硫酸镁湿热敷后以喜疗妥及百多邦软膏交替涂搽，一周后症状消失，停用硫酸镁湿热敷每日湿热敷后仍喜疗妥及百多邦软膏交替涂搽，2周后患处痊愈，继续使用BH顺利。观察期内患者钝针扣眼穿刺部位无瘙痒、炎症反应、感染的发生，较上年同期在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺的维持性血液透析患者56例比较，无论从穿刺点渗血、穿刺部位的感染、一次穿刺的成功率、穿刺时的疼痛感都有显著的统计学差异(p﹤0.05)。
3 讨论
BH法反复在同一隧道穿刺，增加了内瘘感染机会。目前预防感染的主要措施是加强患者教育和自我管理，隧道成形期的优质护理，去痂的精细化护理，无菌技术，取得了一定的疗效，但仍不能将感染发生率降至理想水平。近年来我国有关BH感染的报道也逐渐增多，穿刺点分泌物培养或血培养结果与国外文献报道一致。金黄色葡萄球菌G+球菌是血管通路感染率最高的致病菌，占70%，其次是表皮葡萄球菌占10%。百多邦软膏为局部外用抗生素，为类白色亲水性软膏，适用于G+球菌引起的皮肤感染，对需氧G+球菌有很强的抗菌活性，尤其对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌。
红霉素为大环内酯类抗生素，对G+球菌特别是耐药的金黄色葡萄球菌疗效显著。
喜疗妥药膏能有效地控制发炎病症，改善患处的血液循环吸收渗液，能迅速消除患处之痛楚和压迫感觉，缓解肿胀，抑制疤痕的形成和软化疤痕，促进机体组织的复原。
非热康普其生物效应以非热效应为主，直接穿透内皮较浅，但内皮细胞吸收非热康普波段后会产生一系列生物反应，诱导血管内皮生成血红素加氧酶-1(HO-1)，HO-1可以控制肿瘤坏死因子(TNF)造成的发炎因子表现，进而减少单核球细胞黏附血管内皮减缓炎症反应，减缓血管内皮因发炎造成增生，有效降低血管的狭窄、栓塞、血管瘤等的发生。
尿毒症可改变机体的免疫应答，维持性血液透析患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能和补体活性下降，免疫调节环路紊乱，加上各种并发症及原发病，如营养不良、贫血、糖尿病等都会造成免疫力低下，增加感染的风险。因此要加强患者的宣教，特别是透析间期的内瘘护理，及时纠正营养不良、改善贫血状况，稳定病情，提高患者免疫力。
由于条件的局限性，样本量不够大，随访时间偏短，隨着透析时间的延长，可能低估了穿刺并发症的发生率。因此仍需多单位透析中心随访时间长的研究，进一步对本研究结论进行验证。
参考文献
王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2012：42-54.
钟志聪，曹艳飞，吴秀清，等.84例钝针扣眼穿刺法的观察及护理体会[J].国际医药卫生导报，2016，22(10)：1471-1473.
NKF K/DOQI Clinical practice quidelines for vascular access： update July2006[J].Am J Kidney Dis，2006，48： S187-S277.
赵敬娜，李华，苏香彪等.血液透析内瘘扣眼穿刺技术临床应用效果观察[J].中国血液净化，2017，16(10)：711-714. (刘晓洁)
【关键词】自体动静脉内瘘(AVF)；钝针扣眼穿刺(BH)；预防；内瘘感染；非热康普照射皮肤护理
【中图分类号】R473.31 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)08--02
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的必备条件。自体动静脉内瘘(arteriovennous fistula，AVF)，是最理想的血管通路，尿毒症血液透析病人的“生命线”[1]。常用的AVF穿刺方法有绳梯式法、扣眼法、和区域法[1，2]。2006年美国肾脏病基金会血管路径临床指南明确推荐扣眼穿刺(button hole，BH)法[3]。BH法穿刺AVF的穿刺口以痂愈合，为方便钝针进针，每次进针前先剔除痂皮，当痂没有充分湿润的情况下用力去撕扯，导致针眼局部皮肤愈合较差为往后感染留下隐患。赵敬娜等[4]也认为BH穿刺最突出的问题是发生感染的危险频率较高且后果严重。这与国外文献报道类似。Labiriola等的研究指出，，将绳梯(rope lader，RL)穿刺改为BH法后感染率由0.11×1000/(AVF.d)显著增高至0.28×1000/(AVF.d)。回顾性总结分析2017年10月至2018年3月在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月以上，透析3次/W的维持性血液透析患者58例，我透析中心通过从加强患者教育和自我管理，隧道成形期的优质护理，去痂的精细化护理，正确的穿刺手法并采用非热康普照射结合皮肤护理及提高患者机体免疫力等方面预防自体动静脉内瘘扣眼穿刺发生感染取得了一定的成效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性总结分析2017年10月至2018年3月在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月以上，透析3次/W的维持性血液透析患者58例，其中男32例，女26例，年龄22-78岁，平均(58.64±6.12)岁。慢性肾炎24例，糖尿病肾病21例，高血压肾病9例，多囊肾2例，痛风肾1例，慢性间质性肾炎1例。穿刺针采用日本尼普洛公司生产的钝型16号内瘘针。穿刺点感染指穿刺点及其周围皮肤组织出现红、肿、热、痛或脓性分泌物。由穿刺护士在每次治疗时进行观察记录，组长定期总结分析，出现问题立即报告、干预并作好记录。
1.2 方法 每次穿刺前用肥皂液清洗穿刺部位，穿刺护士在在穿刺前应仔细评估内瘘变化，发现过敏或感染先兆，应及时报告，对症处理。穿刺前20-30min以无菌生理盐水棉球覆盖在血痂上以软化血痂，先用安尔碘皮肤消毒剂消毒后用12号针头祛痂。剔痂时不应用“刮”的手法，以防损坏内瘘皮肤，造成二次伤害。应该在雪茄的边缘慢慢挑起缺口，再顺着口子整块“挑”起。去痂后再次消毒待干后进行穿刺，穿刺时患者手臂摆放为同一姿势，采用“三固定原则”(即每次都在一定位点、一定深度、一定角度)从穿刺点慢慢往里推送，进针如有阻力感，不能太用力，以避免形成假隧道，“假隧道”不但增加了穿刺失败率还容易藏细菌，增加感染几率。可慢慢“捻”转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管。2次试穿不成功，直接换锐针重新消毒后由原针眼进针或换另一护士穿刺，绝对避免反复试穿。透析结束回血后拔针时取下棉球，对针眼进行螺旋式消毒，更换无菌创可贴覆盖针眼，拔针后加压止血。4-6h后针眼不再出血，将百多邦或红霉素软膏涂于针眼及其周围，涂搽1次/8h，在每次穿刺后透析过程中用非热康普治疗仪照射瘘管部位：暴露患者AVF部位，完全覆盖瘘管部位，照射高度>20cm，照射时间40min/次。另外，每月评估患者治疗依从性、贫血、营养状况及疾病稳定情况，如上述状况欠佳则警惕皮肤感染机会增大。
1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数(%)表示，采用检验，计量资料以“”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。观察6个月后患者穿刺部位瘙痒、炎症反应、感染情况。
2 结果
2017.10—2018.3在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺6个月后1例在观察期内一个月后出现隧道呈条索状硬化，触之有痛感，更换穿刺部位，改锐针穿刺，患处每日给予硫酸镁湿热敷后以喜疗妥及百多邦软膏交替涂搽，一周后症状消失，停用硫酸镁湿热敷每日湿热敷后仍喜疗妥及百多邦软膏交替涂搽，2周后患处痊愈，继续使用BH顺利。观察期内患者钝针扣眼穿刺部位无瘙痒、炎症反应、感染的发生，较上年同期在我院血液净化中心进行钝针扣眼穿刺的维持性血液透析患者56例比较，无论从穿刺点渗血、穿刺部位的感染、一次穿刺的成功率、穿刺时的疼痛感都有显著的统计学差异(p﹤0.05)。
3 讨论
BH法反复在同一隧道穿刺，增加了内瘘感染机会。目前预防感染的主要措施是加强患者教育和自我管理，隧道成形期的优质护理，去痂的精细化护理，无菌技术，取得了一定的疗效，但仍不能将感染发生率降至理想水平。近年来我国有关BH感染的报道也逐渐增多，穿刺点分泌物培养或血培养结果与国外文献报道一致。金黄色葡萄球菌G+球菌是血管通路感染率最高的致病菌，占70%，其次是表皮葡萄球菌占10%。百多邦软膏为局部外用抗生素，为类白色亲水性软膏，适用于G+球菌引起的皮肤感染，对需氧G+球菌有很强的抗菌活性，尤其对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌。
红霉素为大环内酯类抗生素，对G+球菌特别是耐药的金黄色葡萄球菌疗效显著。
喜疗妥药膏能有效地控制发炎病症，改善患处的血液循环吸收渗液，能迅速消除患处之痛楚和压迫感觉，缓解肿胀，抑制疤痕的形成和软化疤痕，促进机体组织的复原。
非热康普其生物效应以非热效应为主，直接穿透内皮较浅，但内皮细胞吸收非热康普波段后会产生一系列生物反应，诱导血管内皮生成血红素加氧酶-1(HO-1)，HO-1可以控制肿瘤坏死因子(TNF)造成的发炎因子表现，进而减少单核球细胞黏附血管内皮减缓炎症反应，减缓血管内皮因发炎造成增生，有效降低血管的狭窄、栓塞、血管瘤等的发生。
尿毒症可改变机体的免疫应答，维持性血液透析患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能和补体活性下降，免疫调节环路紊乱，加上各种并发症及原发病，如营养不良、贫血、糖尿病等都会造成免疫力低下，增加感染的风险。因此要加强患者的宣教，特别是透析间期的内瘘护理，及时纠正营养不良、改善贫血状况，稳定病情，提高患者免疫力。
由于条件的局限性，样本量不够大，随访时间偏短，隨着透析时间的延长，可能低估了穿刺并发症的发生率。因此仍需多单位透析中心随访时间长的研究，进一步对本研究结论进行验证。
参考文献
王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2012：42-54.
钟志聪，曹艳飞，吴秀清，等.84例钝针扣眼穿刺法的观察及护理体会[J].国际医药卫生导报，2016，22(10)：1471-1473.
NKF K/DOQI Clinical practice quidelines for vascular access： update July2006[J].Am J Kidney Dis，2006，48： S187-S277.
赵敬娜，李华，苏香彪等.血液透析内瘘扣眼穿刺技术临床应用效果观察[J].中国血液净化，2017，16(10)：711-714. (刘晓洁)