强迫症共病恐怖症1例
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)08--01
一、病例介绍
患者陈某，女性，22岁，大一学生，以“反复洗手1年，加重2月”为主诉入院。患者4年前可能因高考压力、家庭环境不和谐、自己不喜欢的男生骚扰自己等原因出现反复洗手症状，洗手次数逐渐增多，洗手时间延长，患者感到痛苦，影响学业及生活，至当地医院就诊，每月一次心理治疗，症状无明显好转。2012年9月升入大学后，因室友在寝室卫生间如厕后忘记冲洗马桶，患者强迫症状加重，不能听到外人提及关于大便以及厕所相关的词语，否则便会开始反复洗手，常担心生活用品被污染，易与他人发生冲突；患者每天上厕所时非常痛苦，常有出汗、心悸、胸闷症状，情绪紧张害怕，于2012年2月至2012年4月在我科住院治疗。平素性格好强主观，完美主义，人际关系一般，与父母关系不合。患者既往史、个人史、家族史无特殊。入院检查：神经系统检查未见异常；实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化电解质、HIV+丙肝+梅毒+乙肝三系、铜蓝蛋白、维生素B12叶酸铁蛋白、免疫球蛋白+补体、T3T4全套、HCG等未见明显异常。胸部正位片、肝胆胰脾B超、脑电图、头颅MRI均未见明显异常；心电图：窦性心律不齐；HAMA：28；HAMD：26。
精神检查：意识清，定向力完整，接触偏被动，谈话时有眼神交流，注意力集中，对答切题，表情紧张忧虑，敏感多疑，防御心强烈，语速一般，语调平和，胃纳及睡眠可，二便无殊；否认幻觉，未引出妄想，思维内容围绕自身情况及心因，有强迫观念、强迫行为、强迫性仪式动作，有反强迫观念，记忆及智能初测尚可；情绪焦虑害怕，对大便以及厕所相关的事物感到害怕，自我感觉差，有时候控制不了情绪，有冲动骂人表现，否认消极想法及行为，情感反应欠协调，意志活动减退，生活尚能自理，无自语自笑，自知力部分存在。
患者反复洗手、害怕关于大便及厕所相关的词语，严重影响生活，此次入院患者要求减少洗手次数，并表示必须消除对大便的恐惧才肯出院。诊断考虑“强迫症共病恐怖症”，药物治疗的最终方案调整为“帕罗西汀40mg qd，德巴金500mg qn，阿普唑仑0.4mg qn”改善精神症状，辅以认知行为治疗。出院后在我科门诊随访期间患者表示心悸、性欲减退等副反应明显，要求换药，因此逐渐将药物调整为“左洛复200mg qn，德巴金1000mg qd，心得安10mg tid”治疗，症状平稳，强迫症状有改善。
二、病例分析
住院期间，观察到患者常单独行动，很少自发与他人交流，并将生活环境分为清洁区及污染区，清洁区包括床和桌椅，其余部分均为污染区。自己必须要洗头、洗澡等一系列行为后才能从污染区到清洁区休息、睡觉；对于他人充满支配欲，需按照她的方式、规则与她相处，不能直接提及大便及厕所相关的词语，只能用词语“那个”表示，若他人直接说出或触及清洁区，患者表现为行为冲动不计后果的骂人，而此人也属于“被污染”，不得再靠近病房。患者情感不稳定，对小细节过度关注，猜疑心强烈，容易因几句话或者几个词语不合她意，长久地记恨他人，不肯原谅他人对她造成的伤害或轻视，并且把自己看的过度重要，常将与自己直接相关的事件都解释为“阴谋”；患者也有沉湎于细节、规则的人格特点，对自己设置的规则及观念过度在意、小心谨慎和缺乏弹性，不愿意与他人共同工作生活，除非他人能精确的按照她的方式行事；患者也有一定的做作表演色彩，有时面对不同人会有夸张的情绪表达。由于患者有上述特点，在医患沟通、医患关系上占用了很大一部分时间。
人格障碍者之人格的僵化不变通是人格障碍与正常人格的关键区分点。考虑到患者的性格特征，在药物治疗的基础上，运用心理治疗的开放式提问、鼓励与重复词语、对质和对感受的反馈等倾听技巧，与患者一同商讨认知行为疗法的方案，此次主要运用系统脱敏疗法，每三天增加一个暴露等级，配合放松训练消除患者的紧张、恐惧，并告知治疗过程可能出现的情绪反应及心悸、手抖等躯体不适等情况，和患者建立治疗联盟。
2015年1月患者再次来我科住院治疗。2月前患者“对大便的恐惧感”减轻，自行将左洛复减至100mg qn治疗。同时患者因期末考压力大，男朋友投资失败、情绪低落，并经常想起高中时跟已婚的英语老师有过一段感情，因此自责、自罪感明显，反复洗手症状加重，自知没有必要但无法自控，心情烦躁。入院后多次与患者深入会谈，通过帮助对患者进行内心的探索与帮助，使其了解恐惧、害怕等心理问题，并在会谈期间给予正性暗示，减轻患者心理负担，最后总结出患者对“大便、脏”的恐惧可能有以下三点：其一，父亲有外遇，并将外遇对象带回家同住一屋檐下，而母亲性格懦弱，对此隐忍；其次，患者高三时和已婚的英语老师有过一段感情；第三，母亲被娘家连哄带骗结婚，婚后又经常受丈夫家暴。尽管此时患者为大学生，心理有很强的可塑性，但由于成长环境、经历、沟通交流等原因，一定程度上限制了自我调节过程，从而出现认知、情绪、行为问题。
三、总结
本例患者的心理或自主神經症状是焦虑的原发表现，并且局限于面对特定的恐惧物体或情境时才产生焦虑，只限于某一特殊对象，既不改变也不泛化，部分患者却可能在消除了对某一物体恐惧之后，又出现新的恐惧对象，常有有面对恐惧情境加以回避的特点，在体格检查、实验室检查方面未见临床意义异常，符合单一恐惧症诊断。同时患者有明显的强迫思维、强迫行为、强迫性仪式动作，达到强迫症的诊断标准，故诊断考虑强迫症共病恐怖症。
由于患者的精神因素始于童年，长期认知行为治疗改善认知，配合药物治疗控制情绪是首选方案，而选择药物的原则是要尽快改善精神病性症状，还需要对肝脏、血脂等代谢方面影响小的药物，使患者的依从性增加，坚持服用改善病情，恢复社会功能。患者对治疗表示满意，同时也进一步提升医患关系。 (蔡慧中)
一、病例介绍
患者陈某，女性，22岁，大一学生，以“反复洗手1年，加重2月”为主诉入院。患者4年前可能因高考压力、家庭环境不和谐、自己不喜欢的男生骚扰自己等原因出现反复洗手症状，洗手次数逐渐增多，洗手时间延长，患者感到痛苦，影响学业及生活，至当地医院就诊，每月一次心理治疗，症状无明显好转。2012年9月升入大学后，因室友在寝室卫生间如厕后忘记冲洗马桶，患者强迫症状加重，不能听到外人提及关于大便以及厕所相关的词语，否则便会开始反复洗手，常担心生活用品被污染，易与他人发生冲突；患者每天上厕所时非常痛苦，常有出汗、心悸、胸闷症状，情绪紧张害怕，于2012年2月至2012年4月在我科住院治疗。平素性格好强主观，完美主义，人际关系一般，与父母关系不合。患者既往史、个人史、家族史无特殊。入院检查：神经系统检查未见异常；实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化电解质、HIV+丙肝+梅毒+乙肝三系、铜蓝蛋白、维生素B12叶酸铁蛋白、免疫球蛋白+补体、T3T4全套、HCG等未见明显异常。胸部正位片、肝胆胰脾B超、脑电图、头颅MRI均未见明显异常；心电图：窦性心律不齐；HAMA：28；HAMD：26。
精神检查：意识清，定向力完整，接触偏被动，谈话时有眼神交流，注意力集中，对答切题，表情紧张忧虑，敏感多疑，防御心强烈，语速一般，语调平和，胃纳及睡眠可，二便无殊；否认幻觉，未引出妄想，思维内容围绕自身情况及心因，有强迫观念、强迫行为、强迫性仪式动作，有反强迫观念，记忆及智能初测尚可；情绪焦虑害怕，对大便以及厕所相关的事物感到害怕，自我感觉差，有时候控制不了情绪，有冲动骂人表现，否认消极想法及行为，情感反应欠协调，意志活动减退，生活尚能自理，无自语自笑，自知力部分存在。
患者反复洗手、害怕关于大便及厕所相关的词语，严重影响生活，此次入院患者要求减少洗手次数，并表示必须消除对大便的恐惧才肯出院。诊断考虑“强迫症共病恐怖症”，药物治疗的最终方案调整为“帕罗西汀40mg qd，德巴金500mg qn，阿普唑仑0.4mg qn”改善精神症状，辅以认知行为治疗。出院后在我科门诊随访期间患者表示心悸、性欲减退等副反应明显，要求换药，因此逐渐将药物调整为“左洛复200mg qn，德巴金1000mg qd，心得安10mg tid”治疗，症状平稳，强迫症状有改善。
二、病例分析
住院期间，观察到患者常单独行动，很少自发与他人交流，并将生活环境分为清洁区及污染区，清洁区包括床和桌椅，其余部分均为污染区。自己必须要洗头、洗澡等一系列行为后才能从污染区到清洁区休息、睡觉；对于他人充满支配欲，需按照她的方式、规则与她相处，不能直接提及大便及厕所相关的词语，只能用词语“那个”表示，若他人直接说出或触及清洁区，患者表现为行为冲动不计后果的骂人，而此人也属于“被污染”，不得再靠近病房。患者情感不稳定，对小细节过度关注，猜疑心强烈，容易因几句话或者几个词语不合她意，长久地记恨他人，不肯原谅他人对她造成的伤害或轻视，并且把自己看的过度重要，常将与自己直接相关的事件都解释为“阴谋”；患者也有沉湎于细节、规则的人格特点，对自己设置的规则及观念过度在意、小心谨慎和缺乏弹性，不愿意与他人共同工作生活，除非他人能精确的按照她的方式行事；患者也有一定的做作表演色彩，有时面对不同人会有夸张的情绪表达。由于患者有上述特点，在医患沟通、医患关系上占用了很大一部分时间。
人格障碍者之人格的僵化不变通是人格障碍与正常人格的关键区分点。考虑到患者的性格特征，在药物治疗的基础上，运用心理治疗的开放式提问、鼓励与重复词语、对质和对感受的反馈等倾听技巧，与患者一同商讨认知行为疗法的方案，此次主要运用系统脱敏疗法，每三天增加一个暴露等级，配合放松训练消除患者的紧张、恐惧，并告知治疗过程可能出现的情绪反应及心悸、手抖等躯体不适等情况，和患者建立治疗联盟。
2015年1月患者再次来我科住院治疗。2月前患者“对大便的恐惧感”减轻，自行将左洛复减至100mg qn治疗。同时患者因期末考压力大，男朋友投资失败、情绪低落，并经常想起高中时跟已婚的英语老师有过一段感情，因此自责、自罪感明显，反复洗手症状加重，自知没有必要但无法自控，心情烦躁。入院后多次与患者深入会谈，通过帮助对患者进行内心的探索与帮助，使其了解恐惧、害怕等心理问题，并在会谈期间给予正性暗示，减轻患者心理负担，最后总结出患者对“大便、脏”的恐惧可能有以下三点：其一，父亲有外遇，并将外遇对象带回家同住一屋檐下，而母亲性格懦弱，对此隐忍；其次，患者高三时和已婚的英语老师有过一段感情；第三，母亲被娘家连哄带骗结婚，婚后又经常受丈夫家暴。尽管此时患者为大学生，心理有很强的可塑性，但由于成长环境、经历、沟通交流等原因，一定程度上限制了自我调节过程，从而出现认知、情绪、行为问题。
三、总结
本例患者的心理或自主神經症状是焦虑的原发表现，并且局限于面对特定的恐惧物体或情境时才产生焦虑，只限于某一特殊对象，既不改变也不泛化，部分患者却可能在消除了对某一物体恐惧之后，又出现新的恐惧对象，常有有面对恐惧情境加以回避的特点，在体格检查、实验室检查方面未见临床意义异常，符合单一恐惧症诊断。同时患者有明显的强迫思维、强迫行为、强迫性仪式动作，达到强迫症的诊断标准，故诊断考虑强迫症共病恐怖症。
由于患者的精神因素始于童年，长期认知行为治疗改善认知，配合药物治疗控制情绪是首选方案，而选择药物的原则是要尽快改善精神病性症状，还需要对肝脏、血脂等代谢方面影响小的药物，使患者的依从性增加，坚持服用改善病情，恢复社会功能。患者对治疗表示满意，同时也进一步提升医患关系。 (蔡慧中)