31例小儿膀胱横纹肌肉瘤术前及术后的护理体会
【摘 要】目的：探讨小儿膀胱横纹肌肉瘤在治疗过程中的护理。方法：回顾南方医科大学珠江医院儿科收治的31例小儿膀胱横纹肌肉瘤的患儿，通过检索有关小儿膀胱横纹肌肉瘤护理的相关文献，结合本科室的护理经验，总结小儿膀胱横纹肌肉瘤术前及术后临床观察及护理要点。
【关键词】横纹肌肉瘤；护理体会
【中图分类号】R730.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)08--01
横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。约占15岁以下小儿恶性病变的4%-8%，是下尿路肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的绝大部分[1]。其临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。在过去的几十年里，针对肿瘤的不同发生部位及其扩展的范围采用化疗、放疗与手术相结合的措施，患者的生存率有了显著地提高。我科从2014年1月至2018年3月共收治31例膀胱横纹肌肉瘤的患儿，现将术前及术后护理方法报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组31例，男22例，女9例，年龄0.4-11岁，平均年龄3.3岁。临床表现29例有排尿困难，9例有尿频、尿痛，5例有血尿，l例大便困难。本组患儿均采用根治手术治疗，术前予留置尿管、化疗，瘤体缩小后在腹腔镜下行膀胱癌根治术切除+全去带乙状结肠原位新膀胱术，术后予留置双侧输尿管支架管、切口旁引流管、储尿囊造瘘管、尿管。结果：31例患儿术后恢复良好出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 横纹肌肉瘤患儿年龄小，易受不良因素的影响，心理承受较大的压力，而良好的心理状态对配合治疗及病情的康复起着积极的促进作用。因此，护理时注意捕捉患儿的情绪变化，针对不同年龄、不同的心理行为进行沟通。通过亲切和蔼的态度和柔和的语调与之交谈，取得信赖与配合，进行各项诊疗，护理前，应告知家长或患儿其意义操作过程、如何配合以及可能出现的不适，以减轻或消除其不良心理，使之有安全感。并向患儿家属说明手术人必要性及手术人效果，手術后需要观察的并注意的事项。
2.1.2 化疗期间的护理 膀胱横纹肌肉瘤的治疗以手术为主，手术给予化疗将瘤体缩小。化疗前予留置PICC导管，防止化疗药物外渗。用药期间观察药物副作用，多有食欲减退、恶心、呕吐、脱发等副作用。化疗前预防性给予止吐药物，严重者可根据药物的半衰期6-8小时重复给予止吐药物。化疗前适量进餐，不可空腹和过量进食，以免加重胃肠道反应，饮食以清淡易消化食物为主，少量多餐，多食含维生素及碳水化合物的食物，避免煎、炸、油食物及冷热食物，忌餐后立即躺下，以免反流引起恶心呕吐，指导家长鼓励患儿多饮水。应大量饮水进行水化，在补液和饮水同时应严密监测液体的出入量。密切观察患儿血象变化，做好保护性隔离，预防感染。加强口腔及皮肤的护理，防止感冒的发生，患儿病房要定期采用紫外线进行消强毒，保持室内清洁，空气流畅。
2.1.3 留置尿管期间的护理 观察尿液的颜色、性质和尿量，彭励患儿多饮水以增加尿量，达到稀释尿液冲洗膀胱，利于引流。注意个人卫生，留置尿管患儿的个人卫生是预防尿道感染的重要因素[2]。每天消毒尿道口及导尿管近外阴端两次。每月更换导尿管，每周更换人工抗反流尿袋，有血迹和絮状物随时更换，定时排空集尿袋。导尿管与集尿袋应连接紧密。尿管保持通畅，避免弯曲，打折、受压堵塞情况发生。由于化疗期间有肿瘤细胞脱落，容易堵塞尿管，若出现尿管堵塞应及时处理，处理方法如下：1、一手反折捏住尿管近端，另一手拇指和食指捏住尿管向下滑10-20Cm后，松开近端的手，反复数次。2、适当用力按压膀胱区3、先消毒尿管近端4-6cm，将尿管送入4-6cm后，再消毒尿管与引流袋连接处，连接无菌生理盐水的无菌注射器，用力将生理盐水推进尿管，并快速将尿液抽出，反复数次4、采用上述方法无效时，将尿管拔出，重新导尿。
2.1.4 术前准备 做好术前各项常规检查，评估确诊患儿的心、肺、肝、肾功能，术前调整血压、血糖。因肠道准备是膀胱全切+全去带乙状结肠原位新膀胱术手术成功的关键，术前3天应进行充分的肠道准备，并做好皮肤的护理。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后常规给予去枕平卧位6h，每2h换体位1次，第2天开始改为半卧位[3]。持续心电监护和低流量吸氧，严密监测血压、脉搏、呼吸的变化，及时发现病情变化，早期进行处理。观察尿量及颜色变化，及时发现有无内出血及术后血尿的多少。术后排气前禁食，静脉补充营养和水分，排气后方可进流食，半流食或普食，并要求患儿多饮水，起到内冲洗作用。密切观察伤口有无漏尿、出血及敷料是否浸湿或脱落，保持患者床铺整洁干净。观察有无感染症状发生。
2.2.2 引流管的护理 施行膀胱全切术加肠代膀胱的病人，带有多种引渡管及尿管，应标志清楚楚，妥善固定，谨防脱落。保持各引流管通畅，勿扭曲、受压，每日无菌操作下更换引流袋，观察并准确，记录引流液的量、色、性质，防止并发症的发生。保护痿口周围皮肤的清洁与干燥，维持尿液引引流的通畅，并指导病人正确地使用集尿袋。
2.2.3 尿管的护理 全膀胱切除全去带乙状结肠新膀胱术，重建“新膀胱”。术后用尿管将新膀胱内的尿液和黏液引出，减轻压力并防止尿管堵塞、脱出，每天新膀胱冲洗，保持尿管引流通畅，并消毒尿道口，恢复饮食后嘱患儿多喝水。
2.2.4 膀胱的功能训练 指导患儿进行肠代膀胱括约肌锻炼，术后加强提肛肌的收缩力，提高尿道与代膀胱的张力和睡眠时的闭锁压。每日2大次，每次10小次，每1小次提肛30～60s后放松。
2.3 出院指导 小儿膀胱横纹肌肉瘤恶性程度高，指导定期来院复查，及早发现有无转移，，鼓励多喝水，以达到清洁新建膀胱的目的，发现血尿、尿夜引流不畅、腹痛、腰痛等应及时就诊。
参考文献
李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：50-51
袁小娟，李龙坤，龚桂芝.留置尿管护理对尿路感染的影响及人文护理的重要性[J]局解手术学杂志，2016.25(1).50-52
杜丽英，闫春梅.全膀胱切除回肠原位新膀胱术后的主要护理内容[J].中国社区医师，2015，31(15)：132-134。 (叶若莲 胡艳群 张观海)
【关键词】横纹肌肉瘤；护理体会
【中图分类号】R730.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)08--01
横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。约占15岁以下小儿恶性病变的4%-8%，是下尿路肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤，占膀胱恶性肿瘤的绝大部分[1]。其临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。在过去的几十年里，针对肿瘤的不同发生部位及其扩展的范围采用化疗、放疗与手术相结合的措施，患者的生存率有了显著地提高。我科从2014年1月至2018年3月共收治31例膀胱横纹肌肉瘤的患儿，现将术前及术后护理方法报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组31例，男22例，女9例，年龄0.4-11岁，平均年龄3.3岁。临床表现29例有排尿困难，9例有尿频、尿痛，5例有血尿，l例大便困难。本组患儿均采用根治手术治疗，术前予留置尿管、化疗，瘤体缩小后在腹腔镜下行膀胱癌根治术切除+全去带乙状结肠原位新膀胱术，术后予留置双侧输尿管支架管、切口旁引流管、储尿囊造瘘管、尿管。结果：31例患儿术后恢复良好出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 横纹肌肉瘤患儿年龄小，易受不良因素的影响，心理承受较大的压力，而良好的心理状态对配合治疗及病情的康复起着积极的促进作用。因此，护理时注意捕捉患儿的情绪变化，针对不同年龄、不同的心理行为进行沟通。通过亲切和蔼的态度和柔和的语调与之交谈，取得信赖与配合，进行各项诊疗，护理前，应告知家长或患儿其意义操作过程、如何配合以及可能出现的不适，以减轻或消除其不良心理，使之有安全感。并向患儿家属说明手术人必要性及手术人效果，手術后需要观察的并注意的事项。
2.1.2 化疗期间的护理 膀胱横纹肌肉瘤的治疗以手术为主，手术给予化疗将瘤体缩小。化疗前予留置PICC导管，防止化疗药物外渗。用药期间观察药物副作用，多有食欲减退、恶心、呕吐、脱发等副作用。化疗前预防性给予止吐药物，严重者可根据药物的半衰期6-8小时重复给予止吐药物。化疗前适量进餐，不可空腹和过量进食，以免加重胃肠道反应，饮食以清淡易消化食物为主，少量多餐，多食含维生素及碳水化合物的食物，避免煎、炸、油食物及冷热食物，忌餐后立即躺下，以免反流引起恶心呕吐，指导家长鼓励患儿多饮水。应大量饮水进行水化，在补液和饮水同时应严密监测液体的出入量。密切观察患儿血象变化，做好保护性隔离，预防感染。加强口腔及皮肤的护理，防止感冒的发生，患儿病房要定期采用紫外线进行消强毒，保持室内清洁，空气流畅。
2.1.3 留置尿管期间的护理 观察尿液的颜色、性质和尿量，彭励患儿多饮水以增加尿量，达到稀释尿液冲洗膀胱，利于引流。注意个人卫生，留置尿管患儿的个人卫生是预防尿道感染的重要因素[2]。每天消毒尿道口及导尿管近外阴端两次。每月更换导尿管，每周更换人工抗反流尿袋，有血迹和絮状物随时更换，定时排空集尿袋。导尿管与集尿袋应连接紧密。尿管保持通畅，避免弯曲，打折、受压堵塞情况发生。由于化疗期间有肿瘤细胞脱落，容易堵塞尿管，若出现尿管堵塞应及时处理，处理方法如下：1、一手反折捏住尿管近端，另一手拇指和食指捏住尿管向下滑10-20Cm后，松开近端的手，反复数次。2、适当用力按压膀胱区3、先消毒尿管近端4-6cm，将尿管送入4-6cm后，再消毒尿管与引流袋连接处，连接无菌生理盐水的无菌注射器，用力将生理盐水推进尿管，并快速将尿液抽出，反复数次4、采用上述方法无效时，将尿管拔出，重新导尿。
2.1.4 术前准备 做好术前各项常规检查，评估确诊患儿的心、肺、肝、肾功能，术前调整血压、血糖。因肠道准备是膀胱全切+全去带乙状结肠原位新膀胱术手术成功的关键，术前3天应进行充分的肠道准备，并做好皮肤的护理。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后常规给予去枕平卧位6h，每2h换体位1次，第2天开始改为半卧位[3]。持续心电监护和低流量吸氧，严密监测血压、脉搏、呼吸的变化，及时发现病情变化，早期进行处理。观察尿量及颜色变化，及时发现有无内出血及术后血尿的多少。术后排气前禁食，静脉补充营养和水分，排气后方可进流食，半流食或普食，并要求患儿多饮水，起到内冲洗作用。密切观察伤口有无漏尿、出血及敷料是否浸湿或脱落，保持患者床铺整洁干净。观察有无感染症状发生。
2.2.2 引流管的护理 施行膀胱全切术加肠代膀胱的病人，带有多种引渡管及尿管，应标志清楚楚，妥善固定，谨防脱落。保持各引流管通畅，勿扭曲、受压，每日无菌操作下更换引流袋，观察并准确，记录引流液的量、色、性质，防止并发症的发生。保护痿口周围皮肤的清洁与干燥，维持尿液引引流的通畅，并指导病人正确地使用集尿袋。
2.2.3 尿管的护理 全膀胱切除全去带乙状结肠新膀胱术，重建“新膀胱”。术后用尿管将新膀胱内的尿液和黏液引出，减轻压力并防止尿管堵塞、脱出，每天新膀胱冲洗，保持尿管引流通畅，并消毒尿道口，恢复饮食后嘱患儿多喝水。
2.2.4 膀胱的功能训练 指导患儿进行肠代膀胱括约肌锻炼，术后加强提肛肌的收缩力，提高尿道与代膀胱的张力和睡眠时的闭锁压。每日2大次，每次10小次，每1小次提肛30～60s后放松。
2.3 出院指导 小儿膀胱横纹肌肉瘤恶性程度高，指导定期来院复查，及早发现有无转移，，鼓励多喝水，以达到清洁新建膀胱的目的，发现血尿、尿夜引流不畅、腹痛、腰痛等应及时就诊。
参考文献
李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：50-51
袁小娟，李龙坤，龚桂芝.留置尿管护理对尿路感染的影响及人文护理的重要性[J]局解手术学杂志，2016.25(1).50-52
杜丽英，闫春梅.全膀胱切除回肠原位新膀胱术后的主要护理内容[J].中国社区医师，2015，31(15)：132-134。 (叶若莲 胡艳群 张观海)