血液透析病人中心静脉留置导管通路的护理
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2019)08-191-01
在维持性血液透析治疗中，临床常用的永久性血管通路为动静脉内瘘，其对维系生命与透析效果具有重要意义。但部分患者自身不具备血管条件，极易出现内瘘不成熟或内瘘建立失败等现象，临床将以中心静脉留置导管作为临时血管通路来建立，具有损伤小、置管技术要求低、快捷等优点。然而置管操作属于侵袭性操作，伴随多种并发症，如导管脱落、出血、感染、功能障碍等，影响患者治疗。为此应当加强血液透析患者中心静脉留置导管的护理。
1 中心静脉置管导管通路有关知识
针对中心静脉留置导管患者实施护理干预，首先应当了解中心静脉留置导管通路有关知识。中心静脉留置导管通路主要适用于急性肾功衰，慢性肾功衰没有建立永久性血管通路，内瘘未成熟或流量不足、阻塞、感染等暂时不能使用内瘘或出现危急生命的并发症需要紧急透析者。中心静脉置管部位分为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。中心静脉具有操作简单易行，不损害血管和可以反复使用等优点，已成为最常用的临时性血管通路。但也伴随多种缺点，如易感染、形成血栓、流量不佳等现象。安置中心静脉留置导管操作由医师完成，护理人员完成导管维护与相关问题。
2 中心静脉留置导管通路引发的不良反应分析
常规护理中，由于护理人员缺乏相关知识，造成护理质量差，极易引发感染等并发症，影响透析效果，不利于疾病的治疗。
2.1 感染
有关研究数据表明，血液透析治疗过程，中心静脉置管时感染发生率是5.4%-23.8%，其发生感染的原因包括置管时间、置管途径等。由于中心静脉置管是一种有创操作，受到环境等因素的影响，极易引发感染。
2.2 血栓形成
血栓形成为留置导管使用中的远期并发症，留置导管因患者高凝，导管使用时间长，抗凝剂的用量不够、封管时肝素用量不足或封管时致管腔呈负压状、有空气进入、管路扭曲等原因易引起血栓形成，有研究数据表明，在中心静脉置管后发生血栓形成的概率约为2%-28%，在国外的一项研究中指出，血栓形成发生概率为37.90%，远远超出国内研究，同时也证实了中心静脉置管后血栓形成发生率十分高，可直接影响到病人透析的充分性及透析的顺利性。可见，对患者实施护理干预是十分重要的。
2.3 穿刺部位出血及局部血肿形成
穿刺部位出血及局部血肿形成：穿刺部位出血为中心静脉置管常见并发症之一，主要与反复的局部穿刺造成静脉损伤较重或损伤了穿刺路径上的血管造成。置管后全身使用抗凝剂或对置管处的过度牵拉导致。局部血肿也是较常见并发症，多与穿刺时静脉、邻近动脉受损或误入动脉造成。
3 护理干预措施
3.1 术前评估
对血液透析患者行中心静脉留置导管术前，首先应当了解患者的血管情况，这主要由于患者身体状况存在差异，血管情况也截然不同，需根据患者实际情况综合评估。在穿刺前行超声检查，观察血管情况，包括狭窄程度与其他的不良因素，随后进行静脉血管选择，以管径粗、位置好、弹性好的静脉血管为首选血管，有助于预防穿刺意外损伤;若患者的血管状态差，需在B超的引导下穿刺。
3.2 穿刺置管
穿刺置管的过程十分重要，这主要由于一次性送管成功不仅有效预防感染，还可减轻患者痛苦，对患者的治疗具有重要意义。因此，在行穿刺置管时，由B超引导，行可视操作，以条件好的血管进行静脉置管，操作过程保证一次性的送管成功，避免出现反复穿刺，给患者带来不必要的痛苦。
3.3 不良反应预防护理
感染预防：以颈内静脉为首选置管血管，尽量缩短置管所需时间。置管口应当保持清洁干燥，置管处每天换药一次，消毒范围直径大于5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定。同时观察置管部位、周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物溢出等感染迹象。可疑伤口污染，应随时换药。还要正确封管，根据管腔容量采用个体化肝素封管液浓度封管，定期使用抗生素进行封管。另外关注患者的体温变化，一旦出现不明原因发热或者置管口化脓，应当将导管拔除。加强穿刺部位的关注，若出现血液或渗出物需及时更换;对透析环境进行维护，在进行上下机操作换药时，要让患者头偏向对侧并佩戴口罩，避免污染，在治疗期间不可由家属陪护。
血栓的防治：对凝血时间、血小板、血常规等指标进行定期检查，加强皮肤颜色、动脉波动、皮肤温度等观察，并详细记录。每次透析前要认真评估通路的情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，或出现疑似血栓症状需及时告知医师，行血管彩超诊断，确认血栓是否发生，可采用尿激酶溶栓，若一次无效可重复进行。反复溶栓无效则予以拔管。
3.4 心理护理
通过口头宣教、图文宣传、视频多媒体教育等方式对患者进行健康知识宣教，以通俗易懂的方式，使患者充分了解临时性中心静脉置管。告诉病人要做好个人卫生，保持局部清洁干燥，尽量减少淋浴。股静脉留置导管者应限制活动。将患者病情发展详细告诉患者，使患者充分了解疾病;耐心倾听患者诉说，结合病情与文化程度，采用合适方式进行心理疏导，缓解焦躁、抑郁等负面情绪，积极与患者沟通，态度和蔼，给予患者关爱与支持，讲述治疗成功案例，帮助患者树立自信心;指导患者家属增加对患者的关心，使患者感受到来自家人的爱，缓解心理压力。根据患者的家庭情况，疏导因经济原因而出现的焦躁、抑郁等情绪。
3.5 一般护理
为患者提供一个温馨舒适、卫生清洁的住院环境，询问患者及家属的住院要求和反映，最大程度归于满足，提供生活安慰，确保居住舒适。
4 置管管理
护理人员是留置导管的维护管理者，为了不断提升护理质量，应当重视对护理人员的培训。因此，应当定期開展护理人员技术操作培训，加强导管、置管等基础概念的掌握，并充分掌握中心静脉留置导管的有关知识。制定留置导管有关管理制度，明确操作流程。护理人员在上下机与换药过程中，需严格遵守无菌操作规范，加强护理人员的无菌意识，操作中需使用无菌手套，以无菌原则行封管、接管与换药等操作，及时处理置管处的分泌物、胶带痕迹与血迹，使用透气性良好的敷料，严密观察置管部位、周围皮肤或隧道表面等皮肤情况，如有异常及时报告医生并对症处理。, http://www.100md.com(李晓云)
在维持性血液透析治疗中，临床常用的永久性血管通路为动静脉内瘘，其对维系生命与透析效果具有重要意义。但部分患者自身不具备血管条件，极易出现内瘘不成熟或内瘘建立失败等现象，临床将以中心静脉留置导管作为临时血管通路来建立，具有损伤小、置管技术要求低、快捷等优点。然而置管操作属于侵袭性操作，伴随多种并发症，如导管脱落、出血、感染、功能障碍等，影响患者治疗。为此应当加强血液透析患者中心静脉留置导管的护理。
1 中心静脉置管导管通路有关知识
针对中心静脉留置导管患者实施护理干预，首先应当了解中心静脉留置导管通路有关知识。中心静脉留置导管通路主要适用于急性肾功衰，慢性肾功衰没有建立永久性血管通路，内瘘未成熟或流量不足、阻塞、感染等暂时不能使用内瘘或出现危急生命的并发症需要紧急透析者。中心静脉置管部位分为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。中心静脉具有操作简单易行，不损害血管和可以反复使用等优点，已成为最常用的临时性血管通路。但也伴随多种缺点，如易感染、形成血栓、流量不佳等现象。安置中心静脉留置导管操作由医师完成，护理人员完成导管维护与相关问题。
2 中心静脉留置导管通路引发的不良反应分析
常规护理中，由于护理人员缺乏相关知识，造成护理质量差，极易引发感染等并发症，影响透析效果，不利于疾病的治疗。
2.1 感染
有关研究数据表明，血液透析治疗过程，中心静脉置管时感染发生率是5.4%-23.8%，其发生感染的原因包括置管时间、置管途径等。由于中心静脉置管是一种有创操作，受到环境等因素的影响，极易引发感染。
2.2 血栓形成
血栓形成为留置导管使用中的远期并发症，留置导管因患者高凝，导管使用时间长，抗凝剂的用量不够、封管时肝素用量不足或封管时致管腔呈负压状、有空气进入、管路扭曲等原因易引起血栓形成，有研究数据表明，在中心静脉置管后发生血栓形成的概率约为2%-28%，在国外的一项研究中指出，血栓形成发生概率为37.90%，远远超出国内研究，同时也证实了中心静脉置管后血栓形成发生率十分高，可直接影响到病人透析的充分性及透析的顺利性。可见，对患者实施护理干预是十分重要的。
2.3 穿刺部位出血及局部血肿形成
穿刺部位出血及局部血肿形成：穿刺部位出血为中心静脉置管常见并发症之一，主要与反复的局部穿刺造成静脉损伤较重或损伤了穿刺路径上的血管造成。置管后全身使用抗凝剂或对置管处的过度牵拉导致。局部血肿也是较常见并发症，多与穿刺时静脉、邻近动脉受损或误入动脉造成。
3 护理干预措施
3.1 术前评估
对血液透析患者行中心静脉留置导管术前，首先应当了解患者的血管情况，这主要由于患者身体状况存在差异，血管情况也截然不同，需根据患者实际情况综合评估。在穿刺前行超声检查，观察血管情况，包括狭窄程度与其他的不良因素，随后进行静脉血管选择，以管径粗、位置好、弹性好的静脉血管为首选血管，有助于预防穿刺意外损伤;若患者的血管状态差，需在B超的引导下穿刺。
3.2 穿刺置管
穿刺置管的过程十分重要，这主要由于一次性送管成功不仅有效预防感染，还可减轻患者痛苦，对患者的治疗具有重要意义。因此，在行穿刺置管时，由B超引导，行可视操作，以条件好的血管进行静脉置管，操作过程保证一次性的送管成功，避免出现反复穿刺，给患者带来不必要的痛苦。
3.3 不良反应预防护理
感染预防：以颈内静脉为首选置管血管，尽量缩短置管所需时间。置管口应当保持清洁干燥，置管处每天换药一次，消毒范围直径大于5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定。同时观察置管部位、周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物溢出等感染迹象。可疑伤口污染，应随时换药。还要正确封管，根据管腔容量采用个体化肝素封管液浓度封管，定期使用抗生素进行封管。另外关注患者的体温变化，一旦出现不明原因发热或者置管口化脓，应当将导管拔除。加强穿刺部位的关注，若出现血液或渗出物需及时更换;对透析环境进行维护，在进行上下机操作换药时，要让患者头偏向对侧并佩戴口罩，避免污染，在治疗期间不可由家属陪护。
血栓的防治：对凝血时间、血小板、血常规等指标进行定期检查，加强皮肤颜色、动脉波动、皮肤温度等观察，并详细记录。每次透析前要认真评估通路的情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，或出现疑似血栓症状需及时告知医师，行血管彩超诊断，确认血栓是否发生，可采用尿激酶溶栓，若一次无效可重复进行。反复溶栓无效则予以拔管。
3.4 心理护理
通过口头宣教、图文宣传、视频多媒体教育等方式对患者进行健康知识宣教，以通俗易懂的方式，使患者充分了解临时性中心静脉置管。告诉病人要做好个人卫生，保持局部清洁干燥，尽量减少淋浴。股静脉留置导管者应限制活动。将患者病情发展详细告诉患者，使患者充分了解疾病;耐心倾听患者诉说，结合病情与文化程度，采用合适方式进行心理疏导，缓解焦躁、抑郁等负面情绪，积极与患者沟通，态度和蔼，给予患者关爱与支持，讲述治疗成功案例，帮助患者树立自信心;指导患者家属增加对患者的关心，使患者感受到来自家人的爱，缓解心理压力。根据患者的家庭情况，疏导因经济原因而出现的焦躁、抑郁等情绪。
3.5 一般护理
为患者提供一个温馨舒适、卫生清洁的住院环境，询问患者及家属的住院要求和反映，最大程度归于满足，提供生活安慰，确保居住舒适。
4 置管管理
护理人员是留置导管的维护管理者，为了不断提升护理质量，应当重视对护理人员的培训。因此，应当定期開展护理人员技术操作培训，加强导管、置管等基础概念的掌握，并充分掌握中心静脉留置导管的有关知识。制定留置导管有关管理制度，明确操作流程。护理人员在上下机与换药过程中，需严格遵守无菌操作规范，加强护理人员的无菌意识，操作中需使用无菌手套，以无菌原则行封管、接管与换药等操作，及时处理置管处的分泌物、胶带痕迹与血迹，使用透气性良好的敷料，严密观察置管部位、周围皮肤或隧道表面等皮肤情况，如有异常及时报告医生并对症处理。, http://www.100md.com(李晓云)