【中图分类号】R821.4+2

    【文献标识码】A

    【文章编号】2095-6851(2019)09-180-01

    1 外科护理记录中存在的问题

    1.1 护理评估不确切 在外科护理记录工作中，由于对患者全身体状态缺少深入调查部分，导致患者健康管理档案残缺，导致患者得不到准确的入院评估，对于患者后续治疗跟进影响较大。专科护理人员在为患者护理过程当中，只着重记录患者外科病症，对于患者内科疾病情况忽视极容易导致护理记录缺，无法准确反映患者病情变化情况。护理评估不确切会导致后续护理工作缺乏针对性，导致后续护理工作中患者只能根据科室预设的护理模式接受对应护理工作，极易导致患者就医体验差。

    1.2 基础护理内容少 护理记录护理人员记录医嘱执行情况，当前护理工作中，对于基础护理部分的记录内容较少的情况较为普遍。例如长期昏迷卧床患者，并未记录皮肤护理和更换导管情况，普遍存在的现象是专科护理人员在护理记录中记录每天护理工作中的流水账，仅根据医嘱和患者症状采取对应护理措施，并未反映出执行对应护理措施的医学目的，如何判断护理人员接受何种医学护理模式，接受该护理模式后的效果以及后续跟进情况 ......