【摘要】目的：回顾性分析儿科坠床不良事件的根本原因，为临床采取针对性措施降低住院患儿坠床发生率提供参考依据。方法：回顾某三级甲等妇女儿童专科医院2018年度护理系统中非惩罚性自愿上报的19例儿科坠床不良事件，对坠床不良事件的发生原因、时间特点、护患比例及工作特点进行分析。采用Excel 2017进行数据处理，利用X-Mind 8制作鱼骨图，由6个相关科室的12名管理人员通过头脑风暴法进行要因圈选、真因验证，并针对真因进行分析及对策拟定。结果：①医务人员担心受罚不愿上报、培训缺乏阶段性复评、看护中断、陪护人员责任心不足、床上物品过多为儿科坠床不良事件发生的真因。②19例坠床不良事件的发生时间多集中在星期一(31.58%)，且受节假日、周末影响较小;24小时内坠床发生高峰为00：00-01：00、10：00-11：00、19：00-23：00 ，时间节点与临床实际护患比、工作量、监管能力相符。结论：落实护理人员相关培训及监督，将整体护理、设备设施管理制度化，加强坠床安全文化建设;特殊时间节点按照病房实际需求进行人员弹性管理，才能有效完善儿童坠床不良事件管理，从而降低坠床事件的发生率。

    【关键词】儿科;坠床;根因分析;安全管理

    【中图分类号】R181.3+2

    【文献标识码】A

    【文章编号】2095-6851(2019)12-245-01

    护理不良事件是指在護理过程中发生的、计划外的、未预见性的、通常不愿意发生的事件 ......