《国际睡眠障碍分类》(第三版)慢性失眠障碍的诊断标准(2)

http://www.100md.com 2018年5月1日 《世界睡眠医学杂志》 20185

     儿童行为性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)可能与父母或照护者对儿童的睡眠训练或环境限制不佳有关。此类疾病的亚型如下：入睡关联型(Sleep-onset Association Type)，儿童需特定刺激、物品、环境方可启动睡眠或者醒来后再次入睡，否则难以启动睡眠。环境限制型(Limit-setting Type)，因照护者提供的环境限制不当导致就寝时间延迟和拒绝入睡。第3种亚型是混合型(Mixed Type)，特点为睡眠启动困难和拒绝上床。

    DSM-IV-TR和ICSD第2版同样列出了多种所谓的继发性失眠，即由于共存的原发疾病或各种致病条件导致的继发性失眠，具体如下。

    精神障碍导致的失眠[Insomnia Due to(Another)Mental Disorder]是由于精神障碍导致或继发的失眠症状。失眠是心境障碍和焦虑障碍患者的常见症状。很多精神分裂疾病和第二轴(II)(人格)障碍的患者普遍存在睡眠紊乱。如果怀疑患者为此类失眠，失眠病史应符合精神障碍引起的继发症状的表现。

    躯体疾病导致的失眠[Insomnia Due to(a)Medical Condition]是由于躯体疾病导致或继发的失眠症状。和精神障碍一样，很多躯体疾病可伴失眠表现，尤其是涉及疼痛不适、活动障碍和呼吸障碍的疾病。如果怀疑患者为此類失眠，病史应符合躯体疾病继发的失眠症状的表现。

    药物或物质导致的失眠(Insomnia Due to Drug or Substance)因为药物或物质的使用或戒断而导致或继发的失眠。很多处方药、非处方药、街头毒品和其他物质在使用期间或戒断时会出现睡眠紊乱。考虑到这些效应，失眠的主诉可以出现在这些物质使用或停止使用期间。对于这些拟诊药物或物质引起的失眠障碍患者，从病史中就已经确认失眠是药物或物质使用引起的继发性症状。

    虽然这些亚型各有特点，但是在临床实践中很难将他们截然区分。很多所谓原发性失眠的某些特征，如条件性觉醒、睡眠卫生不良等在多数失眠患者中普遍存在，从而增加了具体分型的难度。

    6 鉴别诊断

    睡眠时相延迟障碍(Delayed Sleep-wake Phase Disorder)相鉴别。后者的睡眠起始困难是由于个人内源性昼夜节律比较实际需要的睡眠作息时间延迟所致。只要卧床和起床时间明显早于内源性昼夜节律和不能与内在时相同步，就会出现睡眠起始困难和睡眠时间缩短。然而，一旦在与内源性时相同步的时段内睡眠，此类患者即可恢复正常的入睡时间和睡眠时长。

    睡眠不足综合征(Insufficient Sleep Syndrome)相鉴别。由于日间工作安排过多，或者夜间娱乐或社交活动，人们会刻意主动延迟就寝时间，导致白天过度嗜睡、疲劳和夜间睡眠时间减少。如果条件允许，此类人群可正常启动和维持睡眠，并获得足够的睡眠时长。慢性失眠障碍的患者即使条件允许，仍然会出现清醒时间过长和睡眠时间较少。此外，慢性失眠障碍通常不伴日间过度嗜睡和刻意的白天小睡，而主动睡眠剥夺者常伴这些症状。

    睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。确立慢性失眠障碍的诊断需满足：①失眠症状的出现及其发展较共存睡眠障碍的其他症状有其独立性；或者②并存的其他睡眠障碍经合理治疗后，其他症状显著改善，但失眠症状仍然存在。如果治疗并存的其他睡眠障碍后失眠症状得以改善，则不能诊断为慢性失眠障碍。

    参考文献

    [1]American Academy of sleep medicine，高和主译.国际睡眠障碍分类(第三版)，人民卫生出版社，2017.(美国睡眠医学会)

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