急性脑梗死患者并发下肢静脉血栓研究进展
一、前言
LDVT(lower limb deep vein thrombosis, LDVT)是指血液在下肢深静脉腔内正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，而形成血栓的过程。当脑梗死患者一侧肢体突发的肿胀、疼痛、凹陷性水肿、皮温逐渐增高及下肢静脉曲张，都应考虑是否为LDVT。研究表明[1]，急性脑梗死后2周内，不做肝素预防，患DVT的比率高达50%，其中约2/3为LDVT。LDVT一般在脑梗死后第二天出现，发病高峰为第2-7天。其中老年人及有房颤病史的脑梗死患者并发DVT的概率较高。由于多数卒中后并发LDVT患者无自觉症状和明显体征，加之部分患者意识障碍、失语或偏瘫卧床掩盖LDVT的症状，导致患者没有及时确诊治疗，使卒中患者并发PE(pulmonary embolism, PE)的死亡率高达30%[2]。
二、LDVT的诊断方法
LDVT的并发症包括PE，血栓形成后综合征，慢性肺高压，血栓复发等，这些都能导致高死亡率[3]。因此血栓的治疗取决于其早期诊断。
(1)超声检查
由于成本低廉，操作简便等特点，超声已成为首选检查方法。其优点是能直观快速显示血流二维平面分布状态，可显示血流运行方向，有利于辨别动脉和静脉，有利于了解血流的性质等[4]。早期血栓形成时超声显示缺乏血流信号的低回声。随着血栓逐渐形成，回声也由低向高进展。当出现漂浮的血栓回声则提示有形成PE的风险[5]。在血栓初形成期，二维超声不易显示低回声，与正常血管难以区分，需合并多普勒超声及压迫实验。LDVT时，低高频联合超声的敏感性及特异性分别是96.5%和94.0%，下肢远端敏感性确不高，仅达71.2%。由于超声对下肢远端血栓的敏感性不高，对超声结果为阴性又疑似腓静脉DVT的患者，建议1周后复查超声。
(2) 多层螺旋 CT血管成像(muIti-sIice spiral CT , MSCT)
MSCT是通过多种重建图像，从多角度，多方位观察血管形状与病变形态。随着MSCT普及，多层螺旋CT静脉照影(muIti-sIice spiral CT venography,MSCTV)已成为一种无创且可靠的静脉血管照影检查技术。CT下肢静脉照影(computed tomographic lower extremity vegraphy,CTLV)诊断DVT时敏感性和特异度分别是89%-100%和94%-100%。MSCTV诊断DVT横轴位表现为静脉腔内椭圆形、条状或不规则低密度充盈缺损；可程特征性的“靶征”，表现为静脉腔周围环状对比剂充盈而中心为低密度血栓；阻塞静脉远端或其周围侧枝静脉扩张。横轴位图像常用于排除假阳性或假阴性血栓[8]。
(3)数字减影血管照影(Digital Subtraction Angiography, DSA)
DSA仍然是LDVT诊断的金标准，能直接显示血管腔内部情况，能了解深
静脉系统通畅情况，如血栓的部位、范围等。可在行DSA时进行介入治疗。由于DSA是有创的，且造影剂的粘滞性及对血管壁的刺激，可致局部疼痛，还易形成新的血栓，对照影剂过敏者有限制，同时LDVT引起足部水肿、坏死致静脉穿刺困难而不宜做DSA，并在血栓完全堵住血管后，对该血管近端的深静脉无法显影。因此DSA并不作为临床常规检查手段。
(4)血浆D-二聚体
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其血浆中的浓度可反映体内纤溶活性及凝血功能。研究表明血浆D-二聚体的敏感性高达95%以上，但特异性只有40%，因为在近期有大手术、出血、癌症及有炎症的患者中，D-二聚体也明显升高，因此其阴性预测值的意义大于阳性预测值。阴性预测值可排除血栓的可能。由此 D-二聚体可作为下肢静脉血栓的预测指标。
三、治疗
(1)抗凝治疗
抗凝治疗是脑梗死及LDVT治疗中应用最早、最广的方法。抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但能阻止血栓进一步蔓延，同时能有效减少PE的发生。 包括低分子肝素、普通肝素，华法林。治疗中，先予肝素治疗1-2天后逐渐由华法林替代，待国际标准比值INR在2-3间至少持续1天，可停用肝素。然而癌症患者，由于华法林较难控制，并且肝素与化疗及介入治疗有兼容性，则停用华法林，持续予低分子肝素抗凝治疗。同时孕妇如果抗凝治疗，也只能选择低分子肝素，因长期使用维生素K拮抗剂易致胎儿畸形[11]。但对于有些因肝素诱导的血小板减少症及华法林诱导的皮肤坏死病人需选择其他抗凝药物，如磺达肝素，阿加曲班，希美加群等。最近，Xa和Ⅱa的直接或间接抑制剂逐渐用于临床上抗凝治疗。
(2)溶栓治疗
包括经系统性溶栓和经导管溶栓两种方法。
经外周静脉给药溶栓：溶栓加抗凝同时治疗，是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的治疗措施，其不足之处是静脉给药溶栓仅对1/ 2-1/3的患者有溶栓效果，溶栓时间过长会引起出血。
美国放射介入协会制定的经导管溶栓的最新参考指征为①急性髂股段血栓形成文献证实经导管溶栓对于髂股段静脉血栓的疗效较周围型好；②股腘段静脉血栓形成症状明显；③急性、亚急性下腔静脉血栓形成推荐植入滤器后再行经导管溶栓治疗；④股青肿挽救患肢亚急性和慢性髂股段血栓形成溶栓效果差可结合实际情况考虑球囊扩张及支架术。在仅采用抗凝治疗髂股段DVT的病人中静脉血栓后综合征的发生率高达50%。
(3)球囊成形及支架成形术
由于手术、陈旧性的附壁血栓、肿瘤等引起静脉管腔狭窄，使抗凝和溶栓效果不佳。用局限性治疗如果得不到明显改善，会造成狭窄远端静脉压力升高，血液流动缓慢，易形成新的血栓， 因此对于残留的陈旧血栓，外压性的静脉狭窄，如骼静脉压迫综合症等，应加支架置入术。国内报告有效率达94.12%，显效率达76.47%。目前这些技术尚在起步研究阶段，需经较长时间的临床研究，才能做出合理评价。
(4)下腔静脉滤器植入术
下腔静脉滤器是将拴子堵在远端，防止脱落的血拴引起PE导致死亡。滤网一般仅用于无法抗凝治疗的下肢近端静脉血栓及PE患者，也有研究表明滤网可用于抗凝治疗伴有PE的低血压患者。严格来说，滤网只用于短期不能抗凝治疗的患者身上。
四、LDVT的预防及形成后的护理
(1) 正确的肢体摆放及早期功能锻炼
长期卧床的患者应尽量避免膝下垫枕或过度屈髋等影响下肢静脉回流的动作。同时及早让患者进行主动和被动运动，以促进静脉回流，避免血流滞缓，来预防LDVT。
(2)弹力袜
有20%-50%患者会出现血栓后综合征，临床证明给患者穿弹力袜可减少该并发症的发生。弹力袜低于膝盖，在脚踝处的压力为30-40mmHg，一旦出现LDVT的症状，建议每天穿弹力袜，持续两年以上 [2] 。
(3)绝对卧床
在LDVT后，血栓在活动后易脱落致PE，故患者在LDVT急性期应绝对卧床休息2周。感觉肢体疲劳时行足部轻微背曲运动更换体位，但避免肢体大幅度活动及剧烈运动，如突然变换体位、剧烈咳嗽、用力排便甚至深呼吸等。严禁挤压、按摩患肢，以防血栓脱落。
小结
在脑梗死患者中，由于患者肢体瘫痪，活动受限，加上患者家属不重视，极易导致LDVT而致一系列并发症。因此，对于住院患者及其患者家属，应早期积极鼓励下肢主动或被动运动，同时重症昏迷患者，大面积脑梗死水肿高峰期应用大剂量脱水剂，或延髓麻痹进食障碍，感染高热等引起血容量不足致血浆渗透压和尿素氮/肌酐比值升高，与急性脑梗死的量化关系需要引起足够的重视，尽可能减少LDVT，减少死亡率。
参考文献
[1].Kelly J, Rudd A., Lewis R,et al. Venous thromboembolism after acute stroke[J]. Stroke,2001, 32:262-267.
[2].Roberts LN, Arya R. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: diagnosis, treatment and prevention[J]. Clin Med, 2011,11(5): 465-466.
[3]. Kurtoglu M, Koksoy C, Hasan E, et al. Long-term efficacy and safety of once-daily enoxaparin plus warfarin for the outpatient ambulatory treatment of lower-limb deep vein thrombosis in the TROMBOTEK trial[J]. J Vasc Surg, 2010,52(5): 1262-1270.
[4].卢伟军,张丽敏,汤培芬等.彩色多普勒超声检查下肢静脉血栓的临床价值(附68例报告)[J].医院影像学杂志,2012,22:320-321.
[5]李俊来,曹晓林,余美琴等.提高彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓效率的策略研究[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,10(02):134-138., http://www.100md.com(杨丽婷 吴承龙 章燕辛 王赵伟)
LDVT(lower limb deep vein thrombosis, LDVT)是指血液在下肢深静脉腔内正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，而形成血栓的过程。当脑梗死患者一侧肢体突发的肿胀、疼痛、凹陷性水肿、皮温逐渐增高及下肢静脉曲张，都应考虑是否为LDVT。研究表明[1]，急性脑梗死后2周内，不做肝素预防，患DVT的比率高达50%，其中约2/3为LDVT。LDVT一般在脑梗死后第二天出现，发病高峰为第2-7天。其中老年人及有房颤病史的脑梗死患者并发DVT的概率较高。由于多数卒中后并发LDVT患者无自觉症状和明显体征，加之部分患者意识障碍、失语或偏瘫卧床掩盖LDVT的症状，导致患者没有及时确诊治疗，使卒中患者并发PE(pulmonary embolism, PE)的死亡率高达30%[2]。
二、LDVT的诊断方法
LDVT的并发症包括PE，血栓形成后综合征，慢性肺高压，血栓复发等，这些都能导致高死亡率[3]。因此血栓的治疗取决于其早期诊断。
(1)超声检查
由于成本低廉，操作简便等特点，超声已成为首选检查方法。其优点是能直观快速显示血流二维平面分布状态，可显示血流运行方向，有利于辨别动脉和静脉，有利于了解血流的性质等[4]。早期血栓形成时超声显示缺乏血流信号的低回声。随着血栓逐渐形成，回声也由低向高进展。当出现漂浮的血栓回声则提示有形成PE的风险[5]。在血栓初形成期，二维超声不易显示低回声，与正常血管难以区分，需合并多普勒超声及压迫实验。LDVT时，低高频联合超声的敏感性及特异性分别是96.5%和94.0%，下肢远端敏感性确不高，仅达71.2%。由于超声对下肢远端血栓的敏感性不高，对超声结果为阴性又疑似腓静脉DVT的患者，建议1周后复查超声。
(2) 多层螺旋 CT血管成像(muIti-sIice spiral CT , MSCT)
MSCT是通过多种重建图像，从多角度，多方位观察血管形状与病变形态。随着MSCT普及，多层螺旋CT静脉照影(muIti-sIice spiral CT venography,MSCTV)已成为一种无创且可靠的静脉血管照影检查技术。CT下肢静脉照影(computed tomographic lower extremity vegraphy,CTLV)诊断DVT时敏感性和特异度分别是89%-100%和94%-100%。MSCTV诊断DVT横轴位表现为静脉腔内椭圆形、条状或不规则低密度充盈缺损；可程特征性的“靶征”，表现为静脉腔周围环状对比剂充盈而中心为低密度血栓；阻塞静脉远端或其周围侧枝静脉扩张。横轴位图像常用于排除假阳性或假阴性血栓[8]。
(3)数字减影血管照影(Digital Subtraction Angiography, DSA)
DSA仍然是LDVT诊断的金标准，能直接显示血管腔内部情况，能了解深
静脉系统通畅情况，如血栓的部位、范围等。可在行DSA时进行介入治疗。由于DSA是有创的，且造影剂的粘滞性及对血管壁的刺激，可致局部疼痛，还易形成新的血栓，对照影剂过敏者有限制，同时LDVT引起足部水肿、坏死致静脉穿刺困难而不宜做DSA，并在血栓完全堵住血管后，对该血管近端的深静脉无法显影。因此DSA并不作为临床常规检查手段。
(4)血浆D-二聚体
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其血浆中的浓度可反映体内纤溶活性及凝血功能。研究表明血浆D-二聚体的敏感性高达95%以上，但特异性只有40%，因为在近期有大手术、出血、癌症及有炎症的患者中，D-二聚体也明显升高，因此其阴性预测值的意义大于阳性预测值。阴性预测值可排除血栓的可能。由此 D-二聚体可作为下肢静脉血栓的预测指标。
三、治疗
(1)抗凝治疗
抗凝治疗是脑梗死及LDVT治疗中应用最早、最广的方法。抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但能阻止血栓进一步蔓延，同时能有效减少PE的发生。 包括低分子肝素、普通肝素，华法林。治疗中，先予肝素治疗1-2天后逐渐由华法林替代，待国际标准比值INR在2-3间至少持续1天，可停用肝素。然而癌症患者，由于华法林较难控制，并且肝素与化疗及介入治疗有兼容性，则停用华法林，持续予低分子肝素抗凝治疗。同时孕妇如果抗凝治疗，也只能选择低分子肝素，因长期使用维生素K拮抗剂易致胎儿畸形[11]。但对于有些因肝素诱导的血小板减少症及华法林诱导的皮肤坏死病人需选择其他抗凝药物，如磺达肝素，阿加曲班，希美加群等。最近，Xa和Ⅱa的直接或间接抑制剂逐渐用于临床上抗凝治疗。
(2)溶栓治疗
包括经系统性溶栓和经导管溶栓两种方法。
经外周静脉给药溶栓：溶栓加抗凝同时治疗，是针对髂股静脉及腘静脉血栓形成的治疗措施，其不足之处是静脉给药溶栓仅对1/ 2-1/3的患者有溶栓效果，溶栓时间过长会引起出血。
美国放射介入协会制定的经导管溶栓的最新参考指征为①急性髂股段血栓形成文献证实经导管溶栓对于髂股段静脉血栓的疗效较周围型好；②股腘段静脉血栓形成症状明显；③急性、亚急性下腔静脉血栓形成推荐植入滤器后再行经导管溶栓治疗；④股青肿挽救患肢亚急性和慢性髂股段血栓形成溶栓效果差可结合实际情况考虑球囊扩张及支架术。在仅采用抗凝治疗髂股段DVT的病人中静脉血栓后综合征的发生率高达50%。
(3)球囊成形及支架成形术
由于手术、陈旧性的附壁血栓、肿瘤等引起静脉管腔狭窄，使抗凝和溶栓效果不佳。用局限性治疗如果得不到明显改善，会造成狭窄远端静脉压力升高，血液流动缓慢，易形成新的血栓， 因此对于残留的陈旧血栓，外压性的静脉狭窄，如骼静脉压迫综合症等，应加支架置入术。国内报告有效率达94.12%，显效率达76.47%。目前这些技术尚在起步研究阶段，需经较长时间的临床研究，才能做出合理评价。
(4)下腔静脉滤器植入术
下腔静脉滤器是将拴子堵在远端，防止脱落的血拴引起PE导致死亡。滤网一般仅用于无法抗凝治疗的下肢近端静脉血栓及PE患者，也有研究表明滤网可用于抗凝治疗伴有PE的低血压患者。严格来说，滤网只用于短期不能抗凝治疗的患者身上。
四、LDVT的预防及形成后的护理
(1) 正确的肢体摆放及早期功能锻炼
长期卧床的患者应尽量避免膝下垫枕或过度屈髋等影响下肢静脉回流的动作。同时及早让患者进行主动和被动运动，以促进静脉回流，避免血流滞缓，来预防LDVT。
(2)弹力袜
有20%-50%患者会出现血栓后综合征，临床证明给患者穿弹力袜可减少该并发症的发生。弹力袜低于膝盖，在脚踝处的压力为30-40mmHg，一旦出现LDVT的症状，建议每天穿弹力袜，持续两年以上 [2] 。
(3)绝对卧床
在LDVT后，血栓在活动后易脱落致PE，故患者在LDVT急性期应绝对卧床休息2周。感觉肢体疲劳时行足部轻微背曲运动更换体位，但避免肢体大幅度活动及剧烈运动，如突然变换体位、剧烈咳嗽、用力排便甚至深呼吸等。严禁挤压、按摩患肢，以防血栓脱落。
小结
在脑梗死患者中，由于患者肢体瘫痪，活动受限，加上患者家属不重视，极易导致LDVT而致一系列并发症。因此，对于住院患者及其患者家属，应早期积极鼓励下肢主动或被动运动，同时重症昏迷患者，大面积脑梗死水肿高峰期应用大剂量脱水剂，或延髓麻痹进食障碍，感染高热等引起血容量不足致血浆渗透压和尿素氮/肌酐比值升高，与急性脑梗死的量化关系需要引起足够的重视，尽可能减少LDVT，减少死亡率。
参考文献
[1].Kelly J, Rudd A., Lewis R,et al. Venous thromboembolism after acute stroke[J]. Stroke,2001, 32:262-267.
[2].Roberts LN, Arya R. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: diagnosis, treatment and prevention[J]. Clin Med, 2011,11(5): 465-466.
[3]. Kurtoglu M, Koksoy C, Hasan E, et al. Long-term efficacy and safety of once-daily enoxaparin plus warfarin for the outpatient ambulatory treatment of lower-limb deep vein thrombosis in the TROMBOTEK trial[J]. J Vasc Surg, 2010,52(5): 1262-1270.
[4].卢伟军,张丽敏,汤培芬等.彩色多普勒超声检查下肢静脉血栓的临床价值(附68例报告)[J].医院影像学杂志,2012,22:320-321.
[5]李俊来,曹晓林,余美琴等.提高彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓效率的策略研究[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,10(02):134-138., http://www.100md.com(杨丽婷 吴承龙 章燕辛 王赵伟)