三叉神经痛的射频治疗进展
中文摘要：射频技术，经过近四十年的临床发展，已经是治疗三叉神经痛的最主要手术方法，本文主要是从射频技术治疗三叉神经痛的起源、机理、射频方法、复发率、并发症等现状作一个总结。
关键词：射频治疗；三叉神经痛；进展。
一.射频治疗三叉神经痛的起源
1931年，Kirschn介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛，证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。至1974年，此项技术才真正为世界各地医师广泛采用。sweet和Wapsic在设备和技术一系列改进后，使射频热凝术的疗效明显提高，并发症明显降低；近几年，随着影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件。
目前，CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，特别是三维CT的应用，射频热凝术变得更加精细和安全，显著提高了疗效和安全性，已成为治疗三叉神经痛的重要方法。
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二. 射频治疗三叉神经痛的机理
三叉神经射频热凝治疗术的机理：三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(Aδ纤维和C纤维)在加热后首先发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维(Aα纤维和Aβ纤维)能耐受较高温度，通过温控加热的方法，可以选择性地破坏痛觉纤维，而保留触觉纤维，达到阻滞疼痛传导的目的。
三. 三叉神经的应用解剖
三叉神经是人体的第V对脑神经，也是人体最粗大的一对脑神经。它含有感觉纤维(一般躯体传人纤维)和运动纤维(特殊内脏传出纤维)，是头面部的主要感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。其中，感觉纤维占大部分，其胞体位于三叉神经节(半月神经节)内，由假单极神经元构成，其周围突形成三叉神经的三个分支，分布于面部皮肤、牙齿、硬脑膜、眼、口腔及鼻腔的黏膜等部位，传导该部位的外感觉；另有一小部分起源于三叉神经中脑核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。三叉神经节的中枢突形成三叉神经的感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥臂出脑，与下颌神经一起，经卵圆孔出颅后分布于咀嚼肌、镫骨肌等部位。三叉神经分三支，每支又可细分：眼神经细分三支：即鼻睫神经、额神经和泪神经；上颌神经卵圆孔出颅而入翼腭窝，发出颧神经、蝶腭神经和后上齿槽神经，延续为眶下神经；下颌神经穿过卵圆孔出颅而入颞下窝，细分四个感觉支：颊神经、耳颞神经、舌神经和下齿槽神经。掌握三叉神经的解剖是三叉神经痛检查、诊断和射频治疗的基础。
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四. 适应症、禁忌症、优点及手术方法
(一)适应症：经严格、正规药物治疗无效，或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人；乙醇封闭、甘油注射或其它小手术治疗无效的三叉神经痛病人；各种手术后复发的三叉神经痛病人；年纪大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人。
(二)禁忌症：面部感染者；肿瘤压迫三叉神经病人；严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者；凝血机制障碍、有出血倾向者。
(三)优点：在影像学特别是三维CT帮助下，定位精准，手术较为安全，严重并发症发生率和死亡率较低；年老体弱、多病者有时也可施行治疗；操作简便、疗效可靠；痛觉消失、触觉大部份存在；初次手术不成功或手术复发者，可重复治疗；手术费用低廉，治疗成功可停止药物治疗。
(四)射频治疗方法
, http://www.100md.com 1. 外周神经毁损：(1)眶上神经射频热凝操作要点：病人取仰卧位，以眶上缘中、内1/3交界处，扪及眶上孔(或眶上切迹)。无菌操作后用1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入皮肤直达眶缘，小心改变针尖方向寻找异感，刺入眶上孔的深度不能超过1cm。刺入神经后可产生额部的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗，此方法适用于第I支神经痛。(2)眶下神经射频热凝操作要点：病人仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于同侧鼻翼偏外侧进针，刺入眶下孔0.2~0.5cm，然后行温控射频热凝治疗，有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较深可误针入上颌窦内，应于注意。此法适于三叉神经第II支痛。(3)侧入路三叉神经第III支射频热凝术操作要点：病人侧卧位，患侧向上，常规消毒铺巾。局部浸洲麻醉，进针点在外耳屏前2~3cm颧弓中点下约1cm。进针方向向后下、于翼外板后方触及的颅低为卵圆孔附近，刺入下颌神经即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。此方法适用于三叉神经第III支痛。
2.半月神经节毁损术：多用Hartl前入路穿刺法：病人取仰卧位，在病人患侧口角下1cm定为A点，患侧外耳孔为B点，同侧瞳孔为C点，三点做AB及AC连线。常规皮肤消毒，铺巾。1%利多卡因做皮肤浸润。A点为这针穿刺点，用绝缘电极针，针尖对向同侧卵圆孔，针身保持通过AB，AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针直到卵圆孔。当针头接近或进入卯圆孔时，病人可出现剧痛，穿刺针有一种穿透筋膜的突破感，再进针0.5~1cm即可到达三叉神经半月神经节。如针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻，可将针尖左、右或上、下移动既可滑过骨缘进入卵圆孔，一般进针深度为6~7cm。针尖确实进入卵阎孔后，拨出针蕊，大多数可见脑脊液流出，结合影像学(包括X光、CT、三维CT重建等)扫描证实。先用0.1~0.5V行脉冲电流刺激，如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极己达到相应的靶点，否则应重新调整。若需超过2V的电刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，术后可能效果不佳。刺激过程中出现眼球颤动，提示电极靠近三叉神经运动根或其它脑神经，也需调整电极，直至满意为止。电极位置确定后，以温控射频热凝对靶点进行毁损，逐渐加温，温度控制在60~75oC，分2~3次毁损，每次0.5~1min。对初学者，用孟广远教授研究及改进的卵圆孔定向仪以帮助确定位置，有很大的帮助。
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五. 手术注意事项
术中严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度，前入路行半月神经节射频热凝治疗时，穿刺深度控制在6~7.5cm。过深可伤及颈内动脉，静脉或眶上裂，引起严重并发症。对三叉神经第I支疼痛者，进行射频热凝治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜。对三叉神经第II支疼痛者，从卵圆孔外侧进针较好。对三叉神经第III支疼痛者，从卵阎孔中间进针较好。射频热凝时，可在三叉神经的相应皮肤支配区处现红斑，系神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。一般情况下，红斑通常在低于产生热凝损伤的温度即出现，红斑的出现可作为观察射频治疗是否成功地限于受累三叉神经分布的客观标志之一。热凝毁损后，如果痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间30s,直至出现满意的感觉减运退为止。如果电凝温度达80oC，持续时间不应超过30s。病人出现感觉减退后，应观察15min，以便确定破坏是否稳定。
六. 手术并发症和复发率
, 百拇医药 1. 并发症：国内相关报道约占17%，其中面部感觉障碍，94%，触觉减退或麻木；眼部损害，以角膜反射减退为主，发生率在3~27%，角膜反射一旦消失，应立即带眼罩或缝合眼睑，复视的发生率为0.3~3%；三叉神经运动支损害，主要表现为咬肌或翼肌无力，咀嚼障碍，6~9周后可恢复；带状疱疹，一般经面部涂龙胆紫、或予以抗病毒等治疗；颈内动脉损伤，较少见，但危险。一旦发生，应停止手术，密切观察，出血严重者应手术治疗；脑脊液漏，很少见，多在腮部形成皮下积液，经穿刺抽吸，加压包扎一般可治愈；其他还有迷走神经刺激症、脑神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎等。
2. 复发率：国内报导在43~80%，大部份在术后1~2年复发，其原因与毁损的程度有关。另外三叉神经后根中约30~40条神经束间有丰富的迷走支，当某一束支被破坏时，可通过迷走支得到补充。三叉神经中含有感觉纤维，其中15~20%为无髓鞘纤维，这都可以解释复发率高的问题。
参考文献
1. 倪家骤，樊碧发，薛富善临床疼痛治疗技术 科学技术文献出版社, 2003:408-439
2. 吴承远等 选择性射频热凝治疗三叉神经痛1109例报告 神经外科杂志 2000，3：218-219
3. 宋文阁等 实用临床疼痛学 河南科学技术出版社 2008，10：374-377
4. 孟广远，马景孟编三叉神经痛人民卫生出版社1987，12：8-10, http://www.100md.com(常绍忠)
关键词：射频治疗；三叉神经痛；进展。
一.射频治疗三叉神经痛的起源
1931年，Kirschn介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛，证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。至1974年，此项技术才真正为世界各地医师广泛采用。sweet和Wapsic在设备和技术一系列改进后，使射频热凝术的疗效明显提高，并发症明显降低；近几年，随着影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件。
目前，CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，特别是三维CT的应用，射频热凝术变得更加精细和安全，显著提高了疗效和安全性，已成为治疗三叉神经痛的重要方法。
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二. 射频治疗三叉神经痛的机理
三叉神经射频热凝治疗术的机理：三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(Aδ纤维和C纤维)在加热后首先发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维(Aα纤维和Aβ纤维)能耐受较高温度，通过温控加热的方法，可以选择性地破坏痛觉纤维，而保留触觉纤维，达到阻滞疼痛传导的目的。
三. 三叉神经的应用解剖
三叉神经是人体的第V对脑神经，也是人体最粗大的一对脑神经。它含有感觉纤维(一般躯体传人纤维)和运动纤维(特殊内脏传出纤维)，是头面部的主要感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。其中，感觉纤维占大部分，其胞体位于三叉神经节(半月神经节)内，由假单极神经元构成，其周围突形成三叉神经的三个分支，分布于面部皮肤、牙齿、硬脑膜、眼、口腔及鼻腔的黏膜等部位，传导该部位的外感觉；另有一小部分起源于三叉神经中脑核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。三叉神经节的中枢突形成三叉神经的感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥臂出脑，与下颌神经一起，经卵圆孔出颅后分布于咀嚼肌、镫骨肌等部位。三叉神经分三支，每支又可细分：眼神经细分三支：即鼻睫神经、额神经和泪神经；上颌神经卵圆孔出颅而入翼腭窝，发出颧神经、蝶腭神经和后上齿槽神经，延续为眶下神经；下颌神经穿过卵圆孔出颅而入颞下窝，细分四个感觉支：颊神经、耳颞神经、舌神经和下齿槽神经。掌握三叉神经的解剖是三叉神经痛检查、诊断和射频治疗的基础。
, 百拇医药
四. 适应症、禁忌症、优点及手术方法
(一)适应症：经严格、正规药物治疗无效，或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人；乙醇封闭、甘油注射或其它小手术治疗无效的三叉神经痛病人；各种手术后复发的三叉神经痛病人；年纪大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人。
(二)禁忌症：面部感染者；肿瘤压迫三叉神经病人；严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者；凝血机制障碍、有出血倾向者。
(三)优点：在影像学特别是三维CT帮助下，定位精准，手术较为安全，严重并发症发生率和死亡率较低；年老体弱、多病者有时也可施行治疗；操作简便、疗效可靠；痛觉消失、触觉大部份存在；初次手术不成功或手术复发者，可重复治疗；手术费用低廉，治疗成功可停止药物治疗。
(四)射频治疗方法
, http://www.100md.com 1. 外周神经毁损：(1)眶上神经射频热凝操作要点：病人取仰卧位，以眶上缘中、内1/3交界处，扪及眶上孔(或眶上切迹)。无菌操作后用1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入皮肤直达眶缘，小心改变针尖方向寻找异感，刺入眶上孔的深度不能超过1cm。刺入神经后可产生额部的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗，此方法适用于第I支神经痛。(2)眶下神经射频热凝操作要点：病人仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于同侧鼻翼偏外侧进针，刺入眶下孔0.2~0.5cm，然后行温控射频热凝治疗，有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较深可误针入上颌窦内，应于注意。此法适于三叉神经第II支痛。(3)侧入路三叉神经第III支射频热凝术操作要点：病人侧卧位，患侧向上，常规消毒铺巾。局部浸洲麻醉，进针点在外耳屏前2~3cm颧弓中点下约1cm。进针方向向后下、于翼外板后方触及的颅低为卵圆孔附近，刺入下颌神经即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。此方法适用于三叉神经第III支痛。
2.半月神经节毁损术：多用Hartl前入路穿刺法：病人取仰卧位，在病人患侧口角下1cm定为A点，患侧外耳孔为B点，同侧瞳孔为C点，三点做AB及AC连线。常规皮肤消毒，铺巾。1%利多卡因做皮肤浸润。A点为这针穿刺点，用绝缘电极针，针尖对向同侧卵圆孔，针身保持通过AB，AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针直到卵圆孔。当针头接近或进入卯圆孔时，病人可出现剧痛，穿刺针有一种穿透筋膜的突破感，再进针0.5~1cm即可到达三叉神经半月神经节。如针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻，可将针尖左、右或上、下移动既可滑过骨缘进入卵圆孔，一般进针深度为6~7cm。针尖确实进入卵阎孔后，拨出针蕊，大多数可见脑脊液流出，结合影像学(包括X光、CT、三维CT重建等)扫描证实。先用0.1~0.5V行脉冲电流刺激，如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极己达到相应的靶点，否则应重新调整。若需超过2V的电刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，术后可能效果不佳。刺激过程中出现眼球颤动，提示电极靠近三叉神经运动根或其它脑神经，也需调整电极，直至满意为止。电极位置确定后，以温控射频热凝对靶点进行毁损，逐渐加温，温度控制在60~75oC，分2~3次毁损，每次0.5~1min。对初学者，用孟广远教授研究及改进的卵圆孔定向仪以帮助确定位置，有很大的帮助。
, 百拇医药
五. 手术注意事项
术中严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度，前入路行半月神经节射频热凝治疗时，穿刺深度控制在6~7.5cm。过深可伤及颈内动脉，静脉或眶上裂，引起严重并发症。对三叉神经第I支疼痛者，进行射频热凝治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜。对三叉神经第II支疼痛者，从卵圆孔外侧进针较好。对三叉神经第III支疼痛者，从卵阎孔中间进针较好。射频热凝时，可在三叉神经的相应皮肤支配区处现红斑，系神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。一般情况下，红斑通常在低于产生热凝损伤的温度即出现，红斑的出现可作为观察射频治疗是否成功地限于受累三叉神经分布的客观标志之一。热凝毁损后，如果痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间30s,直至出现满意的感觉减运退为止。如果电凝温度达80oC，持续时间不应超过30s。病人出现感觉减退后，应观察15min，以便确定破坏是否稳定。
六. 手术并发症和复发率
, 百拇医药 1. 并发症：国内相关报道约占17%，其中面部感觉障碍，94%，触觉减退或麻木；眼部损害，以角膜反射减退为主，发生率在3~27%，角膜反射一旦消失，应立即带眼罩或缝合眼睑，复视的发生率为0.3~3%；三叉神经运动支损害，主要表现为咬肌或翼肌无力，咀嚼障碍，6~9周后可恢复；带状疱疹，一般经面部涂龙胆紫、或予以抗病毒等治疗；颈内动脉损伤，较少见，但危险。一旦发生，应停止手术，密切观察，出血严重者应手术治疗；脑脊液漏，很少见，多在腮部形成皮下积液，经穿刺抽吸，加压包扎一般可治愈；其他还有迷走神经刺激症、脑神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎等。
2. 复发率：国内报导在43~80%，大部份在术后1~2年复发，其原因与毁损的程度有关。另外三叉神经后根中约30~40条神经束间有丰富的迷走支，当某一束支被破坏时，可通过迷走支得到补充。三叉神经中含有感觉纤维，其中15~20%为无髓鞘纤维，这都可以解释复发率高的问题。
参考文献
1. 倪家骤，樊碧发，薛富善临床疼痛治疗技术 科学技术文献出版社, 2003:408-439
2. 吴承远等 选择性射频热凝治疗三叉神经痛1109例报告 神经外科杂志 2000，3：218-219
3. 宋文阁等 实用临床疼痛学 河南科学技术出版社 2008，10：374-377
4. 孟广远，马景孟编三叉神经痛人民卫生出版社1987，12：8-10, http://www.100md.com(常绍忠)
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