经骶尾部入路手术治疗直肠癌APR术后盆腔复发现状(1)
【摘要】直肠癌根治术后复发是导致直肠癌病人死亡的重要原因之一。APR(abdominoperineal resection, 腹会阴联合直肠癌根治术)术后复发主要以盆腔局部复发为主，复发肿瘤可侵犯盆腔内软组织、盆腔脏器、盆壁等，以往认为肿瘤浸犯骶尾骨手术切除难度大，风险高，主张保守治疗或减瘤手术，近年来应用联合骶骨切除手术治疗复发性直肠癌取得了良好疗效，本文就经骶尾部入路手术治疗直肠癌APR术后盆腔复发的概念、术前准备、手术方法、手术指征、出血控制及疗效等作一综述。
【关键词】直肠癌复发；骶骨切除；直肠癌盆腔复发；腹会阴联合直肠癌根治术
直肠癌根治术后复发是导致直肠癌病人死亡的重要原因之一。文献报道，直肠癌根治术后局部复发率达2.6%-32.0%[1,2]。Pilipshen等[3]调查的412例直肠癌术后病人中有182例复发，其中盆腔复发者105例。类似的，Gilbertende报道直肠癌根治术后约1/3将复发。APR术后复发主要以盆腔局部复发为主，复发肿瘤可侵犯盆腔内软组织、盆腔脏器、盆壁等。目前直肠癌术后盆腔复发治疗方法尚有争议，再手术是提高直肠癌术后盆腔复发病人生存率和生存质量的重要方法[4]。国外研究[5]显示，经骶尾骨入路途径手术治疗直肠癌术后盆腔复发有良好疗效。在国内，尚未见关于此方法用于治疗直肠癌术后盆腔复发的系统报道。本人就该手术作一综述。
, 百拇医药
1 概念及定义
APR术后盆腔复发是指APR术后患者肿瘤盆腔局部复发，临床表现主要以会阴部疼痛、腰背部疼痛、盆腔疼痛及会阴部肿块为主，CT、MRI对诊断及分期有重要作用。
腹骶联合切除术是由Wanebo于1981年创立并应用于临床，治疗直肠癌术后盆腔复发。其概念是指采用双体位，分腹部操作和经骶尾部入路操作两阶段，是经腹部联合骶尾骨切除的一种手术方式，而对于APR术后盆腔局部复发患者，单纯经骶尾部入路手术即可。该术式可充分暴露手术视野，切除病灶更方便、更彻底，切除率增加，副损伤明显减少。
2 术前准备
术前评估：详化病史，包括前阶段所行根治术术式、肿瘤Dukes分期、肿瘤距肛缘距离、病检结果、术后无瘤生存期、辅助治疗、复发症状，并仔细完成体格检查，对于女性患者，阴道指诊对判断肿瘤复发有重要意义，术前完善CT、MRI、PET、胸部平片、腰椎平片、肿瘤标志物全套等检查。Wanebo等[6]认为直肠指诊或阴道指诊对判断肿瘤大小、盆腔粘连及盆腔内脏器受侵犯有重要意义，而矢状位MRI成像对判断骶骨受侵犯水平有重要意义。
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术前治疗：待明确患者病情后，按个体化治疗原则给予放化疗行术前辅助治疗。国外研究显示[7-9]可用5-氟尿嘧啶/和顺氯氨铂或联合丝裂霉素C行辅助化疗。Wanebo[6]推荐以下术前辅助治疗标准方案：对于复发性直肠癌，手术前，按20-25分值给予4500-5000cGy放射剂量行放疗(术前未行放疗者)，以5-氟尿嘧啶按750mg/M2/d剂量化疗5天。
术中出血是该术式的难点，而且一旦发生骶前出血，失血量较大，故需术前常规备血。普外科、放射科、麻醉科、骨科、ICU、泌尿外科、妇产科等多学科讨论，以确认经骶尾入路手术切除肿块之可行性，商讨预防术中出血措施及术中大出血时处理策略，并决定是否需行输尿管支架置入术以防术中输尿管损伤。决定手术后，手术前一日由放射科医生行介入治疗放置腹主动脉球囊，以阻断术中出血，手术前一晚，常规口服硫酸镁合剂行肠道准备。为防术中输尿管损伤，可在手术开始前由泌尿外科医生在膀胱镜引导下行输尿管支架置入术。
3 手术方法
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腹骶联合切除术(abdominal sacral resection,ABSR)首先由Wanebo于1981年提出并应用于临床，其后又由Wanebo等人不断改进，国外文献对此有详细报道[10-12] 。2010年Varker等[13]对该术式进行总结。结合Varker术式及武汉大学中南医院钱群教授治疗体会，形成了以下具体手术方式：对于直肠癌保肛术后盆腔复发的患者，行腹骶联合切除术，腹部操作：开腹，探查肝脏、胃、胰腺、小肠、腹膜、淋巴结(腹主动脉旁、肠系膜下血管旁)等，以排除远处转移、腹膜种植可能，评估能否手术切除，若决定手术，则按以下步骤进行手术，游离肠管，分离、结扎相应的系膜、血管，在肿块上方约10cm处离断肠管，锐性分离盆腔直肠系膜，在前方，男性止于精囊腺水平下方，女性止于子宫颈水平下方；在侧方，止于肛提肌水平；在后方，先以肥头钳钝性分离，寻找骶前间隙，后以电刀在该间隙内锐性分离直肠系膜达S3水平，游离结束后，在预定造口位置处将横断的肠管拖出行永久性结肠造口，必要时重建盆底。腹部操作结束后，患者取折刀位，丝线荷包缝合关闭肛门，自L5棘突水平向下做一纵形切口至肛门上缘约3cm处沿肛门做梭形切口，下至会阴中点，切口距肛缘约3cm，分离、暴露骶尾骨，切除预定切除的骶骨(同术前CT对比确定骶骨水平，一般骶椎转角处为S3水平)，以骨腊封闭骶骨残端，在直视下分离肿块，癌如果侵犯前列腺或者阴道，均可在直视下切除前列腺或阴道。最后，完整取出标本，彻底止血后，以稀释的活力碘及40℃蒸馏水冲洗创面数遍，以减少创面感染及灭活癌细胞，缝合关闭盆底，并放置引流管引流，将引流管由切口侧方引出，以利切口愈合。对于APR术后盆腔复发患者，单纯经骶尾部入路途径手术即可。
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以上为腹骶联合切除术手术方法，可用于LAR术后盆腔复发的治疗，不完全适用于直肠癌APR术后盆腔局部复发的治疗，为解决APR术后盆腔复发手术难题，参照腹骶联合切除术方法，武汉大学中南医院钱群教授治疗15例直肠癌APR术后盆腔复发患者的实践体会，认为经骶尾部入路手术可用于治疗直肠癌APR术后盆腔复发，具体方法如下：患者取折刀位，根据手术需要选择纵形切口、“工”切口或“人”切口，分离、暴露骶尾骨，切除预定切除的骶骨，以骨腊封闭骶骨残端，在直视下分离肿块，肿瘤如果侵犯前列腺或阴道，均可在直视下一并切除，彻底止血后，以稀释的活力碘及40℃蒸馏水冲洗创面数遍，以减少创面感染及灭活癌细胞，缝合关闭会阴部切口，放置引流管引流，将引流管由切口侧方引出，以利切口愈合。
4 手术适应症及禁忌证
国外文献报道，经骶尾骨入路手术治疗直肠癌术后盆腔复发风险高、技术难度大，但若严格把握手术适应证，对直肠癌术后盆腔复发肿块可达到根治性切除，延长患者生存期，5年生存率达30%。Wanebo 等[12]统计177例直肠癌术后盆腔复发行腹骶联合切除术者资料，97例达根治性切除。Wanebo 等[14]研究显示手术切除后，LAR术后复发且CEA小于10ng/ml者术后生存期与APR术后复发且CEA大于10ng/ml者生存期之间存在显著性差异(p<0.01)。Wanebo 等[11]将复发性直肠癌分为TR1-TR5，TR1：吻合口复发，肿瘤局限于肠黏膜下层，TR2：吻合口复发，肿瘤侵犯肌层，TR3：复发肿瘤侵犯肠管全层及肠管周围组织，TR4：复发肿瘤侵犯临近器官或骶前组织，TR5复发肿瘤侵犯盆壁或盆底韧带，Wanebo 等认为TR3和TR4可行APR以求根治，TR5可行腹骶联合切除术(abdominal sacral resection, ABSR)以达R0切除。武汉大学中南医院通过经骶尾部入路手术治疗了15例直肠癌APR术后盆腔复发患者，12例达R0切除，切除的骶尾骨范围4例为S4、S5及尾骨，11例为尾骨，术中平均出血500ml，术后患者症状明显好转，无死亡病例，初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床资料。所以，(1)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯盆腔软组织；(2)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯临近盆腔器官或骶前组织；(3)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、尿道、S3以下骶尾骨甚至更高水平的骶骨能否行经骶尾入路手术治疗及其疗效如何、手术切除后对病人生活有何影响，有待进一步研究。国外曾有切除S1的报道[15]。目前认为以下情况(1)患者一般情况差，有严重的心、肝、肺、肾功能不全；(2)术前存在提示肿瘤不能切除的情况，如双侧输尿管梗阻、肾盂积水、骶神经痛、冰冻骨盆、单侧下肢水肿等，(3)局部复发合并无法切除的盆外转移为手术的禁忌证，但是双侧肾盂积水、肾功能异常若能通过术前穿刺造瘘得到改善，孤立的肝肺转移灶或单侧的肾盂积水是否可考虑行经骶尾骨入路手术治疗有待探讨。另外，肿瘤复发时间、肿瘤Dukes分期、CEA值、根治术术式影响经骶尾骨入路手术疗效具体程度如何，尚不明确，可进一步开展相关研究，摸索具体量值，以指导经骶尾骨入路手术适应证的选择。, http://www.100md.com(乐来平 杨俭)
【关键词】直肠癌复发；骶骨切除；直肠癌盆腔复发；腹会阴联合直肠癌根治术
直肠癌根治术后复发是导致直肠癌病人死亡的重要原因之一。文献报道，直肠癌根治术后局部复发率达2.6%-32.0%[1,2]。Pilipshen等[3]调查的412例直肠癌术后病人中有182例复发，其中盆腔复发者105例。类似的，Gilbertende报道直肠癌根治术后约1/3将复发。APR术后复发主要以盆腔局部复发为主，复发肿瘤可侵犯盆腔内软组织、盆腔脏器、盆壁等。目前直肠癌术后盆腔复发治疗方法尚有争议，再手术是提高直肠癌术后盆腔复发病人生存率和生存质量的重要方法[4]。国外研究[5]显示，经骶尾骨入路途径手术治疗直肠癌术后盆腔复发有良好疗效。在国内，尚未见关于此方法用于治疗直肠癌术后盆腔复发的系统报道。本人就该手术作一综述。
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1 概念及定义
APR术后盆腔复发是指APR术后患者肿瘤盆腔局部复发，临床表现主要以会阴部疼痛、腰背部疼痛、盆腔疼痛及会阴部肿块为主，CT、MRI对诊断及分期有重要作用。
腹骶联合切除术是由Wanebo于1981年创立并应用于临床，治疗直肠癌术后盆腔复发。其概念是指采用双体位，分腹部操作和经骶尾部入路操作两阶段，是经腹部联合骶尾骨切除的一种手术方式，而对于APR术后盆腔局部复发患者，单纯经骶尾部入路手术即可。该术式可充分暴露手术视野，切除病灶更方便、更彻底，切除率增加，副损伤明显减少。
2 术前准备
术前评估：详化病史，包括前阶段所行根治术术式、肿瘤Dukes分期、肿瘤距肛缘距离、病检结果、术后无瘤生存期、辅助治疗、复发症状，并仔细完成体格检查，对于女性患者，阴道指诊对判断肿瘤复发有重要意义，术前完善CT、MRI、PET、胸部平片、腰椎平片、肿瘤标志物全套等检查。Wanebo等[6]认为直肠指诊或阴道指诊对判断肿瘤大小、盆腔粘连及盆腔内脏器受侵犯有重要意义，而矢状位MRI成像对判断骶骨受侵犯水平有重要意义。
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术前治疗：待明确患者病情后，按个体化治疗原则给予放化疗行术前辅助治疗。国外研究显示[7-9]可用5-氟尿嘧啶/和顺氯氨铂或联合丝裂霉素C行辅助化疗。Wanebo[6]推荐以下术前辅助治疗标准方案：对于复发性直肠癌，手术前，按20-25分值给予4500-5000cGy放射剂量行放疗(术前未行放疗者)，以5-氟尿嘧啶按750mg/M2/d剂量化疗5天。
术中出血是该术式的难点，而且一旦发生骶前出血，失血量较大，故需术前常规备血。普外科、放射科、麻醉科、骨科、ICU、泌尿外科、妇产科等多学科讨论，以确认经骶尾入路手术切除肿块之可行性，商讨预防术中出血措施及术中大出血时处理策略，并决定是否需行输尿管支架置入术以防术中输尿管损伤。决定手术后，手术前一日由放射科医生行介入治疗放置腹主动脉球囊，以阻断术中出血，手术前一晚，常规口服硫酸镁合剂行肠道准备。为防术中输尿管损伤，可在手术开始前由泌尿外科医生在膀胱镜引导下行输尿管支架置入术。
3 手术方法
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腹骶联合切除术(abdominal sacral resection,ABSR)首先由Wanebo于1981年提出并应用于临床，其后又由Wanebo等人不断改进，国外文献对此有详细报道[10-12] 。2010年Varker等[13]对该术式进行总结。结合Varker术式及武汉大学中南医院钱群教授治疗体会，形成了以下具体手术方式：对于直肠癌保肛术后盆腔复发的患者，行腹骶联合切除术，腹部操作：开腹，探查肝脏、胃、胰腺、小肠、腹膜、淋巴结(腹主动脉旁、肠系膜下血管旁)等，以排除远处转移、腹膜种植可能，评估能否手术切除，若决定手术，则按以下步骤进行手术，游离肠管，分离、结扎相应的系膜、血管，在肿块上方约10cm处离断肠管，锐性分离盆腔直肠系膜，在前方，男性止于精囊腺水平下方，女性止于子宫颈水平下方；在侧方，止于肛提肌水平；在后方，先以肥头钳钝性分离，寻找骶前间隙，后以电刀在该间隙内锐性分离直肠系膜达S3水平，游离结束后，在预定造口位置处将横断的肠管拖出行永久性结肠造口，必要时重建盆底。腹部操作结束后，患者取折刀位，丝线荷包缝合关闭肛门，自L5棘突水平向下做一纵形切口至肛门上缘约3cm处沿肛门做梭形切口，下至会阴中点，切口距肛缘约3cm，分离、暴露骶尾骨，切除预定切除的骶骨(同术前CT对比确定骶骨水平，一般骶椎转角处为S3水平)，以骨腊封闭骶骨残端，在直视下分离肿块，癌如果侵犯前列腺或者阴道，均可在直视下切除前列腺或阴道。最后，完整取出标本，彻底止血后，以稀释的活力碘及40℃蒸馏水冲洗创面数遍，以减少创面感染及灭活癌细胞，缝合关闭盆底，并放置引流管引流，将引流管由切口侧方引出，以利切口愈合。对于APR术后盆腔复发患者，单纯经骶尾部入路途径手术即可。
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以上为腹骶联合切除术手术方法，可用于LAR术后盆腔复发的治疗，不完全适用于直肠癌APR术后盆腔局部复发的治疗，为解决APR术后盆腔复发手术难题，参照腹骶联合切除术方法，武汉大学中南医院钱群教授治疗15例直肠癌APR术后盆腔复发患者的实践体会，认为经骶尾部入路手术可用于治疗直肠癌APR术后盆腔复发，具体方法如下：患者取折刀位，根据手术需要选择纵形切口、“工”切口或“人”切口，分离、暴露骶尾骨，切除预定切除的骶骨，以骨腊封闭骶骨残端，在直视下分离肿块，肿瘤如果侵犯前列腺或阴道，均可在直视下一并切除，彻底止血后，以稀释的活力碘及40℃蒸馏水冲洗创面数遍，以减少创面感染及灭活癌细胞，缝合关闭会阴部切口，放置引流管引流，将引流管由切口侧方引出，以利切口愈合。
4 手术适应症及禁忌证
国外文献报道，经骶尾骨入路手术治疗直肠癌术后盆腔复发风险高、技术难度大，但若严格把握手术适应证，对直肠癌术后盆腔复发肿块可达到根治性切除，延长患者生存期，5年生存率达30%。Wanebo 等[12]统计177例直肠癌术后盆腔复发行腹骶联合切除术者资料，97例达根治性切除。Wanebo 等[14]研究显示手术切除后，LAR术后复发且CEA小于10ng/ml者术后生存期与APR术后复发且CEA大于10ng/ml者生存期之间存在显著性差异(p<0.01)。Wanebo 等[11]将复发性直肠癌分为TR1-TR5，TR1：吻合口复发，肿瘤局限于肠黏膜下层，TR2：吻合口复发，肿瘤侵犯肌层，TR3：复发肿瘤侵犯肠管全层及肠管周围组织，TR4：复发肿瘤侵犯临近器官或骶前组织，TR5复发肿瘤侵犯盆壁或盆底韧带，Wanebo 等认为TR3和TR4可行APR以求根治，TR5可行腹骶联合切除术(abdominal sacral resection, ABSR)以达R0切除。武汉大学中南医院通过经骶尾部入路手术治疗了15例直肠癌APR术后盆腔复发患者，12例达R0切除，切除的骶尾骨范围4例为S4、S5及尾骨，11例为尾骨，术中平均出血500ml，术后患者症状明显好转，无死亡病例，初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床资料。所以，(1)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯盆腔软组织；(2)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯临近盆腔器官或骶前组织；(3)APR术后盆腔复发，肿瘤侵犯输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、尿道、S3以下骶尾骨甚至更高水平的骶骨能否行经骶尾入路手术治疗及其疗效如何、手术切除后对病人生活有何影响，有待进一步研究。国外曾有切除S1的报道[15]。目前认为以下情况(1)患者一般情况差，有严重的心、肝、肺、肾功能不全；(2)术前存在提示肿瘤不能切除的情况，如双侧输尿管梗阻、肾盂积水、骶神经痛、冰冻骨盆、单侧下肢水肿等，(3)局部复发合并无法切除的盆外转移为手术的禁忌证，但是双侧肾盂积水、肾功能异常若能通过术前穿刺造瘘得到改善，孤立的肝肺转移灶或单侧的肾盂积水是否可考虑行经骶尾骨入路手术治疗有待探讨。另外，肿瘤复发时间、肿瘤Dukes分期、CEA值、根治术术式影响经骶尾骨入路手术疗效具体程度如何，尚不明确，可进一步开展相关研究，摸索具体量值，以指导经骶尾骨入路手术适应证的选择。, http://www.100md.com(乐来平 杨俭)
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