鼻前颅底的解剖学特点及鼻内镜下鼻前颅底恶性肿瘤治疗运用的相关分析(2)
1.3 解剖学观察
将解剖组10例尸头标本，直接自矢状线切开，而后切除筛窦，找到视神经管标志后，记录筛前动脉出眶内壁处至视神经管眶口中点、前鼻棘至视神经管眶口内壁中点距离、前鼻棘至视神经管眶口内壁中点的角度、视神经管内侧壁长度及视神经管眶口直径等解剖数据[5]；依次分别向鼻内镜组10例尸头标本置入30°、70°鼻内镜，将钩突、筛窦等结构切除后，找到视神经管，切除其内侧壁，并游离颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经等神经，进行解剖观察；将上述10例尸头标本再次进行矢状线切开解剖，观察其视神经管走行，并与鼻内镜下观察结果比较。
1.4 随访
对71例患者进行2~3年随访，随访中记录其复发情况、无瘤生存率、带瘤生存率及病死率，观察鼻内镜下鼻前颅底恶性肿瘤的治疗效果。
2结果
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2.1 解剖结果 不同尸头的各项观察指标的最大、最小值均存在较大差异。见表1。
表1：10例尸头的鼻前颅底解剖学观察结果
观察项目平均测量值(x±s)最大值最小值
筛前动脉出眶内壁处至视神经管眶口中点(mm)19.0±5.927.65.1
前鼻棘至视神经管眶口内壁中点距离(mm)63.8±7.467.947.2
前鼻棘至视神经管眶口内壁中点的角度(°)45.6±4.259.342.6
视神经管内侧壁长度(mm)9.1±1.714.04.9
视神经管眶口直径(mm)4.0±0.85.53.1
, 百拇医药
2.2 鼻内镜观察 鼻内镜与解剖观察视神经管形态及走行结果一致。见表2，图1~2。
表2：鼻内镜及解剖观察视神经管形态及走行结果比较(%)
观察项目鼻内镜观察局部解剖观察
例数(n)构成比例数(n)构成比
视神经管形态管型110.0110.0
半管型330.0330.0
压迹型660.0660.0
视神经管走行全部与筛窦比邻440.0440.0
全部与蝶窦比邻330.0330.0
, 百拇医药
部分与筛窦比邻330.0330.0
图1 鼻内镜下视神经管眶口观察结果(反光带位置即为视神经管)
图2 鼻内镜下颈内动脉与蝶窦、视神经管位置关系观察结果(反光带位置即为视神经管)
2.3 随访结果 71例患者均获得有效随访，平均随访时间(35.1±6.2)个月，至随访结束时，共有15例患者出现局部复发，复发率21.1%，无瘤生存34例，无瘤生存率47.9%，带瘤生存22例，带瘤生存率31.0%，病死15例，病死率21.1%。
3讨论
鼻前颅底肿瘤可侵袭筛窦、上颌窦等解剖位置，恶性肿瘤患者常可见筛顶受累及，传统的鼻侧切开术是最常见的手术方式，能够有效切除位于鼻腔外侧壁的肿瘤蒂部，但该入路对鼻前颅底组织损伤极大，除术后遗留的面部疤痕导致患者美观受损外，若操作不慎导致鼻泪管损伤，可导致术后溢泪，严重影响其术后生活质量[6]。随着近年来手术技巧、器械及辅助设备的飞速发展，鼻颅底的微创治疗得到了广泛的关注与应用。
, 百拇医药
在对鼻前颅底解剖学的观察中，笔者发现，鼻内镜下与局部解剖观察视神经管形态及走行结果一致，提示使用鼻内镜可使该区域解剖结构有效暴露，可以认为，应用鼻内镜鼻腔鼻窦入路能够避免视神经管受损，从而防止视神经间接损伤的发生，具有良好的安全性。邵永祥等[7]认为，传统切开手术的主要弊端在于术野暴露不足，且由于毗邻海绵窦外侧壁，神经、血管分布十分丰富，稍有不慎即会导致该区域神经受损，影响患者远期生存质量，因此，选取术野暴露充分、临床效果满意的手术方法十分必要。经鼻内镜手术具有图像清晰、术野暴露充分、创伤小等优势，且可达到小范围强光照作用，能够保证海绵窦、神经等重要结构的有效暴露，有利于海绵窦外侧壁神经的充分保护。此外，海绵窦窦内重要的结构还包括颈内动脉，在应用鼻内镜后，该动脉后曲部易变形，操作不慎极易出现破裂、损伤，因此，在术中应注意对颈内动脉的分离，以达到良好的颅内保护效果[8,9]。随访可见，共有15例患者出现局部复发，复发率21.1%，无瘤生存34例，无瘤生存率47.9%，带瘤生存22例，带瘤生存率31.0%，病死15例，病死率21.1%，其复发率、病死率均显著低于Mahadevan等[10]应用传统入路治疗所得结果，说明经鼻内镜对解剖结构显示更为清晰、彻底，可保证肿瘤的整块切除或切缘阴性，有效降低患者的复发率和病死率。然而，笔者在鼻前颅底解剖学特点的观察中，还发现不同尸头的各项观察指标的最大、最小值均存在较大差异，提示不同患者的鼻前颅底解剖结构存在较大差异，主要表现为后组筛窦以及蝶窦与视神经管走行位置关系的差异，因此，在今后的治疗中，应联合鼻内镜技术与影像学检查结果，准确判断不同患者解剖结构的差异，以保证良好的手术效果及安全性。
, http://www.100md.com
综上所述，鼻前颅底区域的解剖关系较为复杂，具有丰富的神经及血管走行，使得传统的鼻侧切开手术风险较大，经鼻内镜鼻前颅底恶性肿瘤切除术具有术野暴露好、光线充足、创伤小、切除范围广等优势，可有效保证患者的生存率，降低复发风险，是一种安全、有效的治疗方式，在外科治疗中可予以推广。
参考文献
[1] 郭涛, 孙敬武, 汪银凤, 等. 鼻内镜下鼻前颅底恶性肿瘤的外科治疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 26(14): 644-646.
[2] Schulz-Ertner D. Skull Base Tumors[M]//Ion Beam Therapy. Springer Berlin Heidelberg, 2012: 193-205.
[3] Minniti G, Valeriani M, Clarke E, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for skull base tumors: analysis of treatment accuracy using a stereotactic mask fixation system[J]. Radiation oncology, 2010, 5(1): 1-6.
, http://www.100md.com
[4] 桂松柏, 宗绪毅, 王新生, 等. 颅底脊索瘤的内镜经鼻手术治疗分型及入路[J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(7): 651-654.
[5] 孙常领, 舒畅, 陈建超, 等. 鼻内镜下前颅底肿瘤切除术[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009, 16(2): 65-68.
[6] Kostrzewa J P, Sunde J, Riley K O, et al. Radiofrequency coblation decreases blood loss during endoscopic sinonasal and skull base tumor removal[J]. ORL, 2010, 72(1): 38-43.
[7] 邵永祥, 刘恩重. 神经内镜在中央颅底手术中的应用及相应的解剖学研究进展[J]. 中华脑科疾病与康复杂志 (电子版), 2011, 1(2): 56-60.
, 百拇医药
[8] McGovern S L, Aldape K D, Munsell M F, et al. A comparison of World Health Organization tumor grades at recurrence in patients with non-skull base and skull base meningiomas: Clinical article[J]. Journal of neurosurgery, 2010, 112(5): 925-933.
[9] 闫峰, 王茂德, 王拓, 等. 颅底内外沟通性脑膜瘤显微外科手术治疗[J]. 中华现代外科学杂志, 2010, 7(3): 129-132.
[10] Mahadevan A, Floyd S, Wong E, et al. Clinical outcome after Hypofractionated Stereotactic Radiotherapy (HSRT) for benign skull base tumors[J]. Computer Aided Surgery, 2011, 16(3): 112-120., http://www.100md.com(陆璐 卢永田 王晓彬)
将解剖组10例尸头标本，直接自矢状线切开，而后切除筛窦，找到视神经管标志后，记录筛前动脉出眶内壁处至视神经管眶口中点、前鼻棘至视神经管眶口内壁中点距离、前鼻棘至视神经管眶口内壁中点的角度、视神经管内侧壁长度及视神经管眶口直径等解剖数据[5]；依次分别向鼻内镜组10例尸头标本置入30°、70°鼻内镜，将钩突、筛窦等结构切除后，找到视神经管，切除其内侧壁，并游离颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经等神经，进行解剖观察；将上述10例尸头标本再次进行矢状线切开解剖，观察其视神经管走行，并与鼻内镜下观察结果比较。
1.4 随访
对71例患者进行2~3年随访，随访中记录其复发情况、无瘤生存率、带瘤生存率及病死率，观察鼻内镜下鼻前颅底恶性肿瘤的治疗效果。
2结果
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2.1 解剖结果 不同尸头的各项观察指标的最大、最小值均存在较大差异。见表1。
表1：10例尸头的鼻前颅底解剖学观察结果
观察项目平均测量值(x±s)最大值最小值
筛前动脉出眶内壁处至视神经管眶口中点(mm)19.0±5.927.65.1
前鼻棘至视神经管眶口内壁中点距离(mm)63.8±7.467.947.2
前鼻棘至视神经管眶口内壁中点的角度(°)45.6±4.259.342.6
视神经管内侧壁长度(mm)9.1±1.714.04.9
视神经管眶口直径(mm)4.0±0.85.53.1
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2.2 鼻内镜观察 鼻内镜与解剖观察视神经管形态及走行结果一致。见表2，图1~2。
表2：鼻内镜及解剖观察视神经管形态及走行结果比较(%)
观察项目鼻内镜观察局部解剖观察
例数(n)构成比例数(n)构成比
视神经管形态管型110.0110.0
半管型330.0330.0
压迹型660.0660.0
视神经管走行全部与筛窦比邻440.0440.0
全部与蝶窦比邻330.0330.0
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部分与筛窦比邻330.0330.0
图1 鼻内镜下视神经管眶口观察结果(反光带位置即为视神经管)
图2 鼻内镜下颈内动脉与蝶窦、视神经管位置关系观察结果(反光带位置即为视神经管)
2.3 随访结果 71例患者均获得有效随访，平均随访时间(35.1±6.2)个月，至随访结束时，共有15例患者出现局部复发，复发率21.1%，无瘤生存34例，无瘤生存率47.9%，带瘤生存22例，带瘤生存率31.0%，病死15例，病死率21.1%。
3讨论
鼻前颅底肿瘤可侵袭筛窦、上颌窦等解剖位置，恶性肿瘤患者常可见筛顶受累及，传统的鼻侧切开术是最常见的手术方式，能够有效切除位于鼻腔外侧壁的肿瘤蒂部，但该入路对鼻前颅底组织损伤极大，除术后遗留的面部疤痕导致患者美观受损外，若操作不慎导致鼻泪管损伤，可导致术后溢泪，严重影响其术后生活质量[6]。随着近年来手术技巧、器械及辅助设备的飞速发展，鼻颅底的微创治疗得到了广泛的关注与应用。
, 百拇医药
在对鼻前颅底解剖学的观察中，笔者发现，鼻内镜下与局部解剖观察视神经管形态及走行结果一致，提示使用鼻内镜可使该区域解剖结构有效暴露，可以认为，应用鼻内镜鼻腔鼻窦入路能够避免视神经管受损，从而防止视神经间接损伤的发生，具有良好的安全性。邵永祥等[7]认为，传统切开手术的主要弊端在于术野暴露不足，且由于毗邻海绵窦外侧壁，神经、血管分布十分丰富，稍有不慎即会导致该区域神经受损，影响患者远期生存质量，因此，选取术野暴露充分、临床效果满意的手术方法十分必要。经鼻内镜手术具有图像清晰、术野暴露充分、创伤小等优势，且可达到小范围强光照作用，能够保证海绵窦、神经等重要结构的有效暴露，有利于海绵窦外侧壁神经的充分保护。此外，海绵窦窦内重要的结构还包括颈内动脉，在应用鼻内镜后，该动脉后曲部易变形，操作不慎极易出现破裂、损伤，因此，在术中应注意对颈内动脉的分离，以达到良好的颅内保护效果[8,9]。随访可见，共有15例患者出现局部复发，复发率21.1%，无瘤生存34例，无瘤生存率47.9%，带瘤生存22例，带瘤生存率31.0%，病死15例，病死率21.1%，其复发率、病死率均显著低于Mahadevan等[10]应用传统入路治疗所得结果，说明经鼻内镜对解剖结构显示更为清晰、彻底，可保证肿瘤的整块切除或切缘阴性，有效降低患者的复发率和病死率。然而，笔者在鼻前颅底解剖学特点的观察中，还发现不同尸头的各项观察指标的最大、最小值均存在较大差异，提示不同患者的鼻前颅底解剖结构存在较大差异，主要表现为后组筛窦以及蝶窦与视神经管走行位置关系的差异，因此，在今后的治疗中，应联合鼻内镜技术与影像学检查结果，准确判断不同患者解剖结构的差异，以保证良好的手术效果及安全性。
, http://www.100md.com
综上所述，鼻前颅底区域的解剖关系较为复杂，具有丰富的神经及血管走行，使得传统的鼻侧切开手术风险较大，经鼻内镜鼻前颅底恶性肿瘤切除术具有术野暴露好、光线充足、创伤小、切除范围广等优势，可有效保证患者的生存率，降低复发风险，是一种安全、有效的治疗方式，在外科治疗中可予以推广。
参考文献
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[7] 邵永祥, 刘恩重. 神经内镜在中央颅底手术中的应用及相应的解剖学研究进展[J]. 中华脑科疾病与康复杂志 (电子版), 2011, 1(2): 56-60.
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[10] Mahadevan A, Floyd S, Wong E, et al. Clinical outcome after Hypofractionated Stereotactic Radiotherapy (HSRT) for benign skull base tumors[J]. Computer Aided Surgery, 2011, 16(3): 112-120., http://www.100md.com(陆璐 卢永田 王晓彬)