VSD负压引流技术治疗四肢超大面积脱套伤的护理体会
摘 要目的 探讨四肢超大面积脱套伤使用VSD负压引流技术的护理要点方法 对60例行VSD负压引流大面积皮肤撕脱伤患者通过自体中厚皮片原位回植联合VSD技术治疗的护理体会，对救治过程中的监护重点和并发症的预防进行总结。 结果临床VSD技术有利于回植皮肤存活，感染几率降低，对创面愈合具有重要调节作用，既减轻患者的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。 结论 使用VSD技术应用于四肢超大面积脱套伤治疗过程中，术后良好的护理和监护具有重大的价值，应在临床得到推广。
关键词封闭式负压引流(VSD)；皮肤脱套伤；护理
四肢超大面积脱套伤是指体表皮肤、皮下组织大面积撕脱占全身体表面积的10%以上,患者表现为超过一个肢体面积的皮肤脱套，往往伴有严重的骨折，深部软组织的损伤，甚至伴有休克和多发脏器损伤，患者往往为高能量损伤，病情危重，处理起来极为棘手。创面封闭式负压引流技术(VSD)是对促进创面(尤其是慢性创面)的愈合作用，在临床应用中己得到充分肯定，对于肢体大面积脱套伤的治疗也有较好的疗效。我院在临床工作中采用自体中厚皮片原位回植联合VSD技术治疗四肢超大面积脱套伤，取得了良好的疗效，现将我们在治疗过程中的护理体会总结如下。
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1 对象与方法
1.1 对象
在2011年2月至2013年月，我院共VSD负压引流治疗大面积脱套伤患者60位，其中男43例，女17例，平均31.7岁。
1.2护理方法
1.21术前护理
术前迅速开放两条以上静脉补液通道其中一条最好为锁骨下静脉或者上腔静脉，如有条件者可行深静脉穿刺置管。遵医嘱快速补液纠正休克,留置导尿，心电监护，注意观察患者神志变化，记录每小时尿量，如低于40ml/h,及时通知主管医师。抽取检验标本及完善必需检查，完成术前备血，迅速输血，注意观察有无发热皮疹等输血反应。
1.22术中护理
, 百拇医药 用生物透性粘贴薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘5cm 以防漏气。多侧孔硬质硅塑引流管自薄膜下引出，接中心负压吸引和引流瓶，应妥善固定引流管，防止脱落和扭曲。打开负压阀门，将负压值调至l6.7～26.7kPa(125～200mmHg)，创口随即收缩。聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果满意。术后着重观察创腔密封是否严密，负压是否有效。
1.23术后护理
该组病例大多为严重创伤，术前即并发休克，手术时间长(3～6小时)，术中出血量多，虽然经过大量输血及补液，但术后仍有不同程度的休克状态，严重贫血及低蛋白血症，需要进一步输血输液治疗。
VSD引流的护理，特级护理一对一监测局部负压封闭和引流情况并做详细记录。观察记录内容包括: 中心负压大小、连接可靠性、引流量及性质、创面封闭情况。观察的重点包括：①引流量的变化，术后第一二天患者创面渗出较多，甚至达到1500ml/24h,应当特别注意，每1～2小时应当记录引流量的变化，如有明显的引流减少甚至停止的情况，应密切关注，通知主管医师，排除血凝块堵塞引流管，创面封闭不全等情况，对于前者，可采用肝素钠溶液10ml反复冲洗引流管口后疏通，可以溶解血凝块通畅引流管。对于后者，需要及时封闭创面，保持负压有效性，否则引流液体积蓄在创面内可显著降低植皮创面的存活率。术后4～5天引流量明显减少，如持续有引流则应考虑感染或者坏死存在可能。②引流液性质的变化：术后第一二天，创面引流液往往为血性液体，后色泽逐渐变淡，至术后4～5天则逐渐转化为淡黄色的组织液性质，如有明显的引流液性质改变，如术后逐渐出现脓性分泌物伴有异味需考虑感染可能。③引流创面的观察：注意观察创面的密闭，注意管型的存在。如果发生创面抛起，管型不存在，则立即通知医生进行处理。
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患者由于受伤肢体VSD材料覆盖中，肢体的血运情况无法直接观察到，此时指端或者趾端的血运情况的检测非常有必要，如出现明显的苍白或者肿胀淤血等情况应通知医生及时处理。
1.24预防并发症护理措施
患者由于卧床时间长，需要加强各方面的护理，以预防相关并发症的发生。(1)抬高患肢,促进静脉回流。在术侧肢体下方垫适当厚度软枕,使髋、膝关节稍屈曲。术后早期积极活动,进行患肢肌肉收缩、锻炼,髋、膝、踝关节被动按摩,有利于静脉回流,减少深静脉血栓发病率。(2)大面积脱套伤患者血液循环差，皮肤弹性及抵抗力差，可导致褥疮发生.建立床头翻身卡，定时抬高受压部位的皮肤,缓解压力,指导家属正确使用便器，可使用防褥疮充气床垫。(3) 指导患者做深呼吸及有效咳嗽，鼓励由鼻吸气、缩唇呼气,有利于引发咳嗽反射，必要时给予雾化吸入，防止肺炎的发生。
2.结果
, 百拇医药
术后58例患者存活，一名57岁患者术后3日并发多器官功能衰竭而死亡，一名肺部感染死亡，术后第一天负压吸引量为600～1500ml，平均1100ml，第二天为400～1000ml，平均800ml，术后第三天引流量为100～400ml.平均250ml,术后第四、五天引流量0～100ml，至第六天基本无渗出。术后患者恢复佳，随访基本恢复皮肤感觉及功能。
3.讨论
本例中58例患者存活，存活率为96.7%，效果较好。在VSD技术在创面护理中优势在于：①保持负压恒定-125～400mmHg，并能及时吸引出皮下积血渗液，有利于回植皮肤存活。②保持有效负压。观察贴膜的凹陷和是否抛起，管型是否存在。脱套伤术后创面大，渗出多，而采用封闭负压引流方法给创面提供了一个与外界相对隔绝的环境，如果没有负压，在开放环境中容易并发混合性细菌感染。③持续负压封闭引流有利于创面的愈合。④一次封闭引流可以保持有效引流5～7d，不需每天换药，既减轻患者的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。
封闭负压吸引技术虽然具有如上各种优点，但需要定期检测负压引流量以及及时处理相关并发症，否则创面引流不畅或者封闭不全，引起创面局部积血积液，甚至并发伤口感染，影响植皮存活面积，对此我们需要积累相关的护理经验并加以总结。
作者简介：李静玉，女，护师，天津医学大学总医院骨科，本科, http://www.100md.com
关键词封闭式负压引流(VSD)；皮肤脱套伤；护理
四肢超大面积脱套伤是指体表皮肤、皮下组织大面积撕脱占全身体表面积的10%以上,患者表现为超过一个肢体面积的皮肤脱套，往往伴有严重的骨折，深部软组织的损伤，甚至伴有休克和多发脏器损伤，患者往往为高能量损伤，病情危重，处理起来极为棘手。创面封闭式负压引流技术(VSD)是对促进创面(尤其是慢性创面)的愈合作用，在临床应用中己得到充分肯定，对于肢体大面积脱套伤的治疗也有较好的疗效。我院在临床工作中采用自体中厚皮片原位回植联合VSD技术治疗四肢超大面积脱套伤，取得了良好的疗效，现将我们在治疗过程中的护理体会总结如下。
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1 对象与方法
1.1 对象
在2011年2月至2013年月，我院共VSD负压引流治疗大面积脱套伤患者60位，其中男43例，女17例，平均31.7岁。
1.2护理方法
1.21术前护理
术前迅速开放两条以上静脉补液通道其中一条最好为锁骨下静脉或者上腔静脉，如有条件者可行深静脉穿刺置管。遵医嘱快速补液纠正休克,留置导尿，心电监护，注意观察患者神志变化，记录每小时尿量，如低于40ml/h,及时通知主管医师。抽取检验标本及完善必需检查，完成术前备血，迅速输血，注意观察有无发热皮疹等输血反应。
1.22术中护理
, 百拇医药 用生物透性粘贴薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘5cm 以防漏气。多侧孔硬质硅塑引流管自薄膜下引出，接中心负压吸引和引流瓶，应妥善固定引流管，防止脱落和扭曲。打开负压阀门，将负压值调至l6.7～26.7kPa(125～200mmHg)，创口随即收缩。聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果满意。术后着重观察创腔密封是否严密，负压是否有效。
1.23术后护理
该组病例大多为严重创伤，术前即并发休克，手术时间长(3～6小时)，术中出血量多，虽然经过大量输血及补液，但术后仍有不同程度的休克状态，严重贫血及低蛋白血症，需要进一步输血输液治疗。
VSD引流的护理，特级护理一对一监测局部负压封闭和引流情况并做详细记录。观察记录内容包括: 中心负压大小、连接可靠性、引流量及性质、创面封闭情况。观察的重点包括：①引流量的变化，术后第一二天患者创面渗出较多，甚至达到1500ml/24h,应当特别注意，每1～2小时应当记录引流量的变化，如有明显的引流减少甚至停止的情况，应密切关注，通知主管医师，排除血凝块堵塞引流管，创面封闭不全等情况，对于前者，可采用肝素钠溶液10ml反复冲洗引流管口后疏通，可以溶解血凝块通畅引流管。对于后者，需要及时封闭创面，保持负压有效性，否则引流液体积蓄在创面内可显著降低植皮创面的存活率。术后4～5天引流量明显减少，如持续有引流则应考虑感染或者坏死存在可能。②引流液性质的变化：术后第一二天，创面引流液往往为血性液体，后色泽逐渐变淡，至术后4～5天则逐渐转化为淡黄色的组织液性质，如有明显的引流液性质改变，如术后逐渐出现脓性分泌物伴有异味需考虑感染可能。③引流创面的观察：注意观察创面的密闭，注意管型的存在。如果发生创面抛起，管型不存在，则立即通知医生进行处理。
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患者由于受伤肢体VSD材料覆盖中，肢体的血运情况无法直接观察到，此时指端或者趾端的血运情况的检测非常有必要，如出现明显的苍白或者肿胀淤血等情况应通知医生及时处理。
1.24预防并发症护理措施
患者由于卧床时间长，需要加强各方面的护理，以预防相关并发症的发生。(1)抬高患肢,促进静脉回流。在术侧肢体下方垫适当厚度软枕,使髋、膝关节稍屈曲。术后早期积极活动,进行患肢肌肉收缩、锻炼,髋、膝、踝关节被动按摩,有利于静脉回流,减少深静脉血栓发病率。(2)大面积脱套伤患者血液循环差，皮肤弹性及抵抗力差，可导致褥疮发生.建立床头翻身卡，定时抬高受压部位的皮肤,缓解压力,指导家属正确使用便器，可使用防褥疮充气床垫。(3) 指导患者做深呼吸及有效咳嗽，鼓励由鼻吸气、缩唇呼气,有利于引发咳嗽反射，必要时给予雾化吸入，防止肺炎的发生。
2.结果
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术后58例患者存活，一名57岁患者术后3日并发多器官功能衰竭而死亡，一名肺部感染死亡，术后第一天负压吸引量为600～1500ml，平均1100ml，第二天为400～1000ml，平均800ml，术后第三天引流量为100～400ml.平均250ml,术后第四、五天引流量0～100ml，至第六天基本无渗出。术后患者恢复佳，随访基本恢复皮肤感觉及功能。
3.讨论
本例中58例患者存活，存活率为96.7%，效果较好。在VSD技术在创面护理中优势在于：①保持负压恒定-125～400mmHg，并能及时吸引出皮下积血渗液，有利于回植皮肤存活。②保持有效负压。观察贴膜的凹陷和是否抛起，管型是否存在。脱套伤术后创面大，渗出多，而采用封闭负压引流方法给创面提供了一个与外界相对隔绝的环境，如果没有负压，在开放环境中容易并发混合性细菌感染。③持续负压封闭引流有利于创面的愈合。④一次封闭引流可以保持有效引流5～7d，不需每天换药，既减轻患者的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。
封闭负压吸引技术虽然具有如上各种优点，但需要定期检测负压引流量以及及时处理相关并发症，否则创面引流不畅或者封闭不全，引起创面局部积血积液，甚至并发伤口感染，影响植皮存活面积，对此我们需要积累相关的护理经验并加以总结。
作者简介：李静玉，女，护师，天津医学大学总医院骨科，本科, http://www.100md.com