在举证责任倒置下如何规范护理电子病历的书写(2)
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参见附件。
主要来说,在现阶段的实际工作中,护理电子病历书写中存在的主要缺陷可以概括为以下几个方面:(1)护理记录不及时:在现行的护理文书书写制度规定下,护理电子病历的书写应当在完成护理观察、护理评估后立即书写。但部分院方并没有安装相应的电子移动工作站,使得护理人员无法对病患病情的变化,以及所采取的相关护理措施进行及时性的记录,仅在交接班后进行回顾性记录,可能出现所记录内容与事实情况有出入的问题;(2)病案签字不真实;在护理电子病历打印出来后,只有在医护人员手工签名后才能够具备法律效益,作为举证责任倒置下,解决医疗纠纷问题的法律工具。按照规定来说,电子护理病历需要在3d内上交至病案室,病患出院当天打印,个别护理人员在规定时间上交护理病历时,当事人不一定在场,就可能会涉及到手工模仿签名的问题;(3)护理记录不连续。特别是对于交接班护理人员而言,针对同一病人,可能出现部分指征记录不完全的问题。举例来说,某护理人员评估患者皮肤表面存在水泡,但后续没有相应的护理措施跟进。又比如说:前一班的护理人员观测到某位病患的体温为39.4℃,因此给予物理降温,但在下一班护理记录当中,并没有对该病症进行继续跟进;(4)护理记录不完整:此问题主要是指对病患病情的发展,以及相应的临床治疗、护理过程描述不够确切。与此同时,在有关危重疾病患者的护理记录书写中,没有体现专科护理的特点。例如,肿瘤科病人进行化疗,未对化疗副反应作一些观察和记录(5)医护记录不一致:这一问题主要表现在护理人员与医师病程记录不一致 ......
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