腹腔镜胆囊切除术后胆漏的预防和处理
摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治措施。方法：回顾性分析1993年6月～2013年12月我院施行的腹腔镜胆囊切除术11047例。结果：11047例腹腔镜胆囊切除术中，发生胆漏61例，占0.55%；经手术探查明确原因者14例，其中肝外胆管损伤7例，胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全6例， 迷走胆管损伤1例，再次手术后均痊愈；42例术后腹腔引流管引流出胆汁样液体，5例B超右上腹发现包裹性积液，穿刺为胆汁，考虑胆囊床毛细胆管渗胆、小的迷走胆管损伤或胆囊管残端关闭不全，均经右肝下间隙引流痊愈。结论：肝外胆管损伤、胆囊管残端钛夹脱落、夹闭不全、胆囊床毛细胆管渗胆及迷走胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因；在Calot三角的安全区进行解剖，避免损伤肝外胆管，妥善处理胆囊床及胆囊管残端是防止胆漏的关键；建立通畅的腹腔引流，行胆总管修补、“T”管支持引流或胆肠吻合是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏、预防后遗症的主要方法。
关键词腹腔镜胆囊切除术并发症 治疗
腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏，是LC的主要并发症之一。我院1993年6月～2013年12月共施行LC11047例，发生术后胆漏61例，占0.55%。为了探讨LC发生术后胆漏的防治，现总结分析如下。
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1临床资料
1.1一般资料61例患者中，男26例，女35例，年龄20～72岁(平均43.5)岁。行LC前所患疾病为：慢性结石性胆囊炎26例；慢性结石性胆囊炎急性发作22例，其中伴胆囊颈或管结石嵌顿16例；慢性萎缩性胆囊炎12例；胆囊息肉1例。
1.2 治疗42例术后腹腔引流管引流出胆汁样液体，50～100mk/d，无腹痛及腹膜炎体征，B超、MRCP或/和ERCP提示肝外胆管延续性良好，无明显中断和狭窄，维持腹腔引流至术后5～20d，腹腔引流呈淡黄色浆液性且少于5mk/d，拔除腹腔引流管；5例术后7～10d出现右上腹包块伴胀痛、低热，经B超发现包裹性积液，穿刺为胆汁，诊断为迟发性包裹性胆漏，在B超引导下腹腔穿刺置管引流，维持腹腔引流10～15d，腹腔引流呈淡黄色浆液性且少于5mk/d，拔除腹腔引流管。14例术后1～17d或有剧烈腹痛伴弥漫性腹膜炎体征，或引流出胆汁样液体>200mk/d，尤其是>500mk/d，或仅有轻微腹胀但B超发现腹腔内大量胆汁，均行剖腹探查。其中肝外胆管损伤7例：1例胆总管上段与肝总管已被横切,残留左、右肝管开口及其汇合部后壁，宽约0.6cm，行肝门成形胆肠Roux-en-y吻合，吻合口置T管支撑，右肝下引流；1例肝总管下段被横切，残留肝总管长约1.0cm被钛夹夹闭，行肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合，T管引流；2例胆囊管根部上夹导致三管汇合部损伤，狭窄长约1.5cm，缺损约占周径的1/2，损伤胆管近端有一2mm大小的穿孔，有胆汁溢出，行胆总管T管引流术，胆管缺损处采用肝十二指肠韧带缝闭，后用带蒂大网膜覆盖固定；3例右肝管外侧壁针尖大小的缺损，考虑由胆囊动脉分支损伤出血时上夹误伤或电灼所致，行胆总管T管引流，右肝下引流。胆囊管残端漏6例：2例胆囊管残端较长，取除钛夹后，丝线重新结扎，右肝下置引流；2例胆囊管残端短，组织水肿、质脆，重新结扎欠可靠，胆总管内置T管引流；2例合并胆总管残留结石，胆总管切开取石，T管引流。迷走胆管损伤1例，缝扎胆囊床，T管引流。
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2 治疗结果
本组病例均治愈出院，随访1~10年，无不良后果。
3 讨论
3.1 胆漏原因
3.1.1肝外胆管损伤：⑴胆囊颈结石嵌顿、炎性水肿致Calot三角严重粘连，结缔组织增生引起局部解剖变异，本组2例三管汇合部损伤属此原因。⑵据报道胆囊管变异者达9.7%[1]，术中未发现胆囊管变异，将肝总管误认为胆囊管钳夹剪断，本组1例高位胆管横断就因为胆囊管跨肝总管从左侧汇入。⑶牵拉胆囊显露Calot三角的方法欠妥，将胆囊推向肝门部，将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹或剪伤，本组另1例胆总管横断伤属此原因。 ⑷出血时过多使用电凝或盲目上夹，引起胆管壁坏死，本组3例右肝管损伤属此原因。
3.1.2非胆管损伤性原因 包括胆囊管钛夹夹闭不全或脱落、胆囊床毛细胆管渗胆及迷走胆管漏胆。⑴胆囊管钛夹夹闭不全或脱落胆囊管扩张增粗，易致胆囊管夹闭不全；胆囊颈管结石嵌顿、急性炎症时组织水肿、质脆，夹闭后易坏死致钛夹脱落；胆总管残留结石，胆道压力升高。本组经手术证实的6例胆囊管残端漏，2例为胆囊管增粗，2例为胆囊颈管结石嵌顿、胆囊炎急性发作，2例为胆总管残留结石。⑵胆囊床毛细胆管渗胆由于LC时胆囊床系电凝处理，使毛细胆管凝固结痂，管腔封闭，术后3-4d时焦痂脱落，同时受手术、麻醉打击而被抑制的肝脏泌胆功能得到恢复，胆汁分泌增多，可能导致毛细胆管再通，渗胆。⑶迷走胆管漏胆迷走胆管解剖上分为胆囊肝管及胆囊床下肝管。胆囊肝管[2]是联接于胆囊引流一个较大区域肝脏，并有较粗直径的肝管，一般认为这种胆囊与肝内胆管之间的沟通属非先天性，而是由于胆囊内含有结石及胆囊炎症反复发作后，临近胆囊的肝实质中胆管受到侵蚀而造成，其汇入位置通常在胆囊体，故LC时损伤难以避免。胆囊床下肝管[2]位于胆囊床的肝组织表面与胆囊间的结缔组织内向肝门部穿行，发生率约20%~50%，直径约1~2mm， LC时也易损伤，尤其是萎缩性胆囊炎胆囊壁与肝组织间间隙不清，更易因电钩分离过深而损伤。本组12例萎缩性胆囊炎术后胆漏可能为此原因。
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3.2 胆漏处理
3.2.1如患者漏胆量较小，胆汁量每天不超过200ml，无腹痛及腹膜炎体征，B超、MRCP或/和ERCP提示肝外胆管延续性良好，无明显中断和狭窄，可密切观察，全部患者术后均从引流管中引出胆汁，嘱患者卧床休息，酌情补液抗感染治疗，胆汁漏逐渐减少，于10-15天拔除引流管；对术中未置放引流管者，可采用B超引导下置管引流。本组47例经保守治疗痊愈证明只要指征把握得当，保守治疗是安全有效的，可以使大部分患者避免再次手术。
3.2.2再次手术指征、时机及方法术后患者出现明显的黄疸、体温升高、腹膜炎体征或者腹腔引流管引出胆汁量>200ml/d时决定再次手术并不难。然而有时胆漏患者并不表现出明显腹膜炎体征。本组1例右肝管外侧壁损伤患者，术后只有轻微腹胀，无腹痛、黄疸，术后第6天才出现体温升高、呼吸急促，行B超检查提示腹盆腔积液，腹穿抽出胆汁；另1例三管汇合部损伤患者，术后仅有巩膜轻度黄染，查肝功能总胆红素71.6mmol/L、间接胆红素40.8 mmol/L，B超检查腹盆腔未见积液，考虑麻醉、手术应激，肝细胞受损所致，术后1周，患者饮食正常，无不适主诉，要求出院，术后17天，感腹部胀闷不适就诊， 超检查提示腹盆腔大量积液，剖腹探查，腹腔内吸出胆汁约3000ml。对这类患者，要综合分析各种指标决定是否再次手术，仍有怀疑者应留院观察。本组14例再手术患者经胆囊床缝扎、胆囊管重新结扎、胆总管修补、“T”管支持引流或胆肠吻合，建立通畅的腹腔引流，效果满意。
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3.3 胆漏的预防
3.3.1 强调LC手术适应证的选择，恰当把握中转手术指征应通过严格、仔细的术前检查，剔除一些不适合施行LC病例，如：急性发作3d以上，体温超过38.5℃，有明显的腹膜炎体征；B超检查提示胆囊颈部结石嵌顿，并形成炎性肿块，本组经手术证实的2例LC三管汇合部损伤及2例胆囊管残端漏患者就为胆囊颈部结石嵌顿。LC时还要恰当把握中转手术的指征，不应认为中转手术是LC的失败[3]。Calot三角的结构不能明确时及时中转开腹；胆囊切除后，仔细检查创面有无胆漏并检查切除的胆囊，怀疑胆管损伤及胆漏者，开腹探查。
3.3.2 术中处理⑴术者必须保持注意力高度集中，谨慎操作，随时警惕胆管损伤发生的可能。⑵胆囊管的剥离应细致，胆囊三角游离空虚后证实剩余管状结构为胆囊管后再上夹、切断，切忌大块组织的钳夹、切断。⑶牵拉胆囊应适度，避免因牵拉使肝总管与胆囊管夹角减小，误将肝外胆管认为是胆囊管上夹夹闭或结扎。⑷对胆囊炎急性发作或萎缩性胆囊炎，可根据情况采用逆行、顺逆结合法切除胆囊；胆囊床处层次不清者不必硬行剥离，可行次全切除，避免剥离过深，残余胆囊粘膜电灼处理；术后右肝下放置引流管可使部分患者避免再次手术，具有重大作用，本组42例少量胆漏者因腹腔引流管的放置而免遭再次手术之苦。⑸术中出血时切勿盲目钳夹或电凝[4]，应先冲洗清楚，看清出血部位后再上钛夹或电凝；电凝时避开钛夹，以免造成钛夹所夹闭的组织坏死、钛夹脱落或热力扩散，灼伤胆管。本组3例右肝管损伤即考虑由胆囊动脉分支损伤出血时上夹误伤或电灼所致。
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参考文献
[1] 王利萍,司运辉, 崔项. 胆囊管解剖变异的MRCP诊断,中国医药指南,2013;11(24):48-49
[2] 刘军. 胆道手术中副肝管的识别和处理体会.中国实用医药,2009;4(10):96-97
[3] 张明金,陈尚传,吴建斌,等. 复杂类型腹腔镜胆囊切除术576例分析. 腹腔镜外科杂志,2010;15(8):604-606
[4] 仝小刚,徐大华, 孙家邦, 等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点/处理及预防. 中华肝胆外科杂志,2005;11(9):593-595, http://www.100md.com(张明金 赵成功 孙玉年 魏晓明 顾炯 程智礼)
关键词腹腔镜胆囊切除术并发症 治疗
腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆漏，是LC的主要并发症之一。我院1993年6月～2013年12月共施行LC11047例，发生术后胆漏61例，占0.55%。为了探讨LC发生术后胆漏的防治，现总结分析如下。
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1临床资料
1.1一般资料61例患者中，男26例，女35例，年龄20～72岁(平均43.5)岁。行LC前所患疾病为：慢性结石性胆囊炎26例；慢性结石性胆囊炎急性发作22例，其中伴胆囊颈或管结石嵌顿16例；慢性萎缩性胆囊炎12例；胆囊息肉1例。
1.2 治疗42例术后腹腔引流管引流出胆汁样液体，50～100mk/d，无腹痛及腹膜炎体征，B超、MRCP或/和ERCP提示肝外胆管延续性良好，无明显中断和狭窄，维持腹腔引流至术后5～20d，腹腔引流呈淡黄色浆液性且少于5mk/d，拔除腹腔引流管；5例术后7～10d出现右上腹包块伴胀痛、低热，经B超发现包裹性积液，穿刺为胆汁，诊断为迟发性包裹性胆漏，在B超引导下腹腔穿刺置管引流，维持腹腔引流10～15d，腹腔引流呈淡黄色浆液性且少于5mk/d，拔除腹腔引流管。14例术后1～17d或有剧烈腹痛伴弥漫性腹膜炎体征，或引流出胆汁样液体>200mk/d，尤其是>500mk/d，或仅有轻微腹胀但B超发现腹腔内大量胆汁，均行剖腹探查。其中肝外胆管损伤7例：1例胆总管上段与肝总管已被横切,残留左、右肝管开口及其汇合部后壁，宽约0.6cm，行肝门成形胆肠Roux-en-y吻合，吻合口置T管支撑，右肝下引流；1例肝总管下段被横切，残留肝总管长约1.0cm被钛夹夹闭，行肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合，T管引流；2例胆囊管根部上夹导致三管汇合部损伤，狭窄长约1.5cm，缺损约占周径的1/2，损伤胆管近端有一2mm大小的穿孔，有胆汁溢出，行胆总管T管引流术，胆管缺损处采用肝十二指肠韧带缝闭，后用带蒂大网膜覆盖固定；3例右肝管外侧壁针尖大小的缺损，考虑由胆囊动脉分支损伤出血时上夹误伤或电灼所致，行胆总管T管引流，右肝下引流。胆囊管残端漏6例：2例胆囊管残端较长，取除钛夹后，丝线重新结扎，右肝下置引流；2例胆囊管残端短，组织水肿、质脆，重新结扎欠可靠，胆总管内置T管引流；2例合并胆总管残留结石，胆总管切开取石，T管引流。迷走胆管损伤1例，缝扎胆囊床，T管引流。
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2 治疗结果
本组病例均治愈出院，随访1~10年，无不良后果。
3 讨论
3.1 胆漏原因
3.1.1肝外胆管损伤：⑴胆囊颈结石嵌顿、炎性水肿致Calot三角严重粘连，结缔组织增生引起局部解剖变异，本组2例三管汇合部损伤属此原因。⑵据报道胆囊管变异者达9.7%[1]，术中未发现胆囊管变异，将肝总管误认为胆囊管钳夹剪断，本组1例高位胆管横断就因为胆囊管跨肝总管从左侧汇入。⑶牵拉胆囊显露Calot三角的方法欠妥，将胆囊推向肝门部，将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹或剪伤，本组另1例胆总管横断伤属此原因。 ⑷出血时过多使用电凝或盲目上夹，引起胆管壁坏死，本组3例右肝管损伤属此原因。
3.1.2非胆管损伤性原因 包括胆囊管钛夹夹闭不全或脱落、胆囊床毛细胆管渗胆及迷走胆管漏胆。⑴胆囊管钛夹夹闭不全或脱落胆囊管扩张增粗，易致胆囊管夹闭不全；胆囊颈管结石嵌顿、急性炎症时组织水肿、质脆，夹闭后易坏死致钛夹脱落；胆总管残留结石，胆道压力升高。本组经手术证实的6例胆囊管残端漏，2例为胆囊管增粗，2例为胆囊颈管结石嵌顿、胆囊炎急性发作，2例为胆总管残留结石。⑵胆囊床毛细胆管渗胆由于LC时胆囊床系电凝处理，使毛细胆管凝固结痂，管腔封闭，术后3-4d时焦痂脱落，同时受手术、麻醉打击而被抑制的肝脏泌胆功能得到恢复，胆汁分泌增多，可能导致毛细胆管再通，渗胆。⑶迷走胆管漏胆迷走胆管解剖上分为胆囊肝管及胆囊床下肝管。胆囊肝管[2]是联接于胆囊引流一个较大区域肝脏，并有较粗直径的肝管，一般认为这种胆囊与肝内胆管之间的沟通属非先天性，而是由于胆囊内含有结石及胆囊炎症反复发作后，临近胆囊的肝实质中胆管受到侵蚀而造成，其汇入位置通常在胆囊体，故LC时损伤难以避免。胆囊床下肝管[2]位于胆囊床的肝组织表面与胆囊间的结缔组织内向肝门部穿行，发生率约20%~50%，直径约1~2mm， LC时也易损伤，尤其是萎缩性胆囊炎胆囊壁与肝组织间间隙不清，更易因电钩分离过深而损伤。本组12例萎缩性胆囊炎术后胆漏可能为此原因。
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3.2 胆漏处理
3.2.1如患者漏胆量较小，胆汁量每天不超过200ml，无腹痛及腹膜炎体征，B超、MRCP或/和ERCP提示肝外胆管延续性良好，无明显中断和狭窄，可密切观察，全部患者术后均从引流管中引出胆汁，嘱患者卧床休息，酌情补液抗感染治疗，胆汁漏逐渐减少，于10-15天拔除引流管；对术中未置放引流管者，可采用B超引导下置管引流。本组47例经保守治疗痊愈证明只要指征把握得当，保守治疗是安全有效的，可以使大部分患者避免再次手术。
3.2.2再次手术指征、时机及方法术后患者出现明显的黄疸、体温升高、腹膜炎体征或者腹腔引流管引出胆汁量>200ml/d时决定再次手术并不难。然而有时胆漏患者并不表现出明显腹膜炎体征。本组1例右肝管外侧壁损伤患者，术后只有轻微腹胀，无腹痛、黄疸，术后第6天才出现体温升高、呼吸急促，行B超检查提示腹盆腔积液，腹穿抽出胆汁；另1例三管汇合部损伤患者，术后仅有巩膜轻度黄染，查肝功能总胆红素71.6mmol/L、间接胆红素40.8 mmol/L，B超检查腹盆腔未见积液，考虑麻醉、手术应激，肝细胞受损所致，术后1周，患者饮食正常，无不适主诉，要求出院，术后17天，感腹部胀闷不适就诊， 超检查提示腹盆腔大量积液，剖腹探查，腹腔内吸出胆汁约3000ml。对这类患者，要综合分析各种指标决定是否再次手术，仍有怀疑者应留院观察。本组14例再手术患者经胆囊床缝扎、胆囊管重新结扎、胆总管修补、“T”管支持引流或胆肠吻合，建立通畅的腹腔引流，效果满意。
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3.3 胆漏的预防
3.3.1 强调LC手术适应证的选择，恰当把握中转手术指征应通过严格、仔细的术前检查，剔除一些不适合施行LC病例，如：急性发作3d以上，体温超过38.5℃，有明显的腹膜炎体征；B超检查提示胆囊颈部结石嵌顿，并形成炎性肿块，本组经手术证实的2例LC三管汇合部损伤及2例胆囊管残端漏患者就为胆囊颈部结石嵌顿。LC时还要恰当把握中转手术的指征，不应认为中转手术是LC的失败[3]。Calot三角的结构不能明确时及时中转开腹；胆囊切除后，仔细检查创面有无胆漏并检查切除的胆囊，怀疑胆管损伤及胆漏者，开腹探查。
3.3.2 术中处理⑴术者必须保持注意力高度集中，谨慎操作，随时警惕胆管损伤发生的可能。⑵胆囊管的剥离应细致，胆囊三角游离空虚后证实剩余管状结构为胆囊管后再上夹、切断，切忌大块组织的钳夹、切断。⑶牵拉胆囊应适度，避免因牵拉使肝总管与胆囊管夹角减小，误将肝外胆管认为是胆囊管上夹夹闭或结扎。⑷对胆囊炎急性发作或萎缩性胆囊炎，可根据情况采用逆行、顺逆结合法切除胆囊；胆囊床处层次不清者不必硬行剥离，可行次全切除，避免剥离过深，残余胆囊粘膜电灼处理；术后右肝下放置引流管可使部分患者避免再次手术，具有重大作用，本组42例少量胆漏者因腹腔引流管的放置而免遭再次手术之苦。⑸术中出血时切勿盲目钳夹或电凝[4]，应先冲洗清楚，看清出血部位后再上钛夹或电凝；电凝时避开钛夹，以免造成钛夹所夹闭的组织坏死、钛夹脱落或热力扩散，灼伤胆管。本组3例右肝管损伤即考虑由胆囊动脉分支损伤出血时上夹误伤或电灼所致。
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参考文献
[1] 王利萍,司运辉, 崔项. 胆囊管解剖变异的MRCP诊断,中国医药指南,2013;11(24):48-49
[2] 刘军. 胆道手术中副肝管的识别和处理体会.中国实用医药,2009;4(10):96-97
[3] 张明金,陈尚传,吴建斌,等. 复杂类型腹腔镜胆囊切除术576例分析. 腹腔镜外科杂志,2010;15(8):604-606
[4] 仝小刚,徐大华, 孙家邦, 等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点/处理及预防. 中华肝胆外科杂志,2005;11(9):593-595, http://www.100md.com(张明金 赵成功 孙玉年 魏晓明 顾炯 程智礼)