舌癌根治术皮瓣修复后的营养支持及疼痛管理
目的：探讨皮瓣修复舌癌根治术后舌缺损的营养及疼痛护理管理方法。方法：回顾性分析2008至2013年我院收治的30例舌癌根治术同期行皮瓣修复患者的营养及疼痛护理。结果：对应用皮瓣行舌癌术后缺损即时修复的病人采取有效的营养及疼痛护理措施，使其皮瓣顺利成活。结论：系统的营养支持及疼痛护理对行皮瓣修复的舌癌根治术患者的恢复尤为重要。
关键词：舌癌营养支持 疼痛护理
舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一。治疗多以手术为主，舌癌术后，会致半舌缺损，患者因疼痛使舌运动受限，影响患者的吞咽、言语等功能，生活质量下降。随着修复重建外科的迅速发展，手术成功率不断提高，各种皮瓣已广泛用于口腔癌术后的大型缺损[1]。我科自2006至2010年对18例舌癌患者行舌癌根治术+同期皮瓣修复，采取了一系列的营养和疼痛护理措施，获得了满意效果。
1. 一般资料与护理
, http://www.100md.com
1.1临床资料选自我科2008至2013年行舌癌根治术+同期皮瓣修复的舌癌患者共30例，其中男性18例，女性12例，年龄最小38岁，最大82岁，其中19例采用前臂游离皮瓣修复，8例采用胸大肌皮瓣修复，3例采用颈阔肌皮瓣修复。
1.2. 护理
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理疏导
舌癌术后缺损给病人造成不同程度的畸形和语言，咀嚼、吞咽功能障碍，再加上癌症本身远期生存率不理想，会给病人心理带来严重影响，继而影响手术疗效、病情的恢复。应针对不同年龄、不同个性、不同资历、不同病变范围的患者，采用个体化的心理疏导, 增加患者战胜疾病的信心，使之积极配合手术和护理，消除不良心理因素，以最佳心态接受手术。
1.2.1.2口腔局部护理
, 百拇医药
术前3天牙周洁治，及时治疗口腔内及鼻腔的炎症。应用口腔含漱液漱口，3～4次/d，舌癌患者常局部疼痛明显，可在200ml含漱液内配以2%利多卡因40ml，以减轻局部疼痛症状。
1.2.1.3 供区护理
供区为正常组织，皮肤应外观正常，质地柔软，无炎症，无瘢痕。术前病人要做D0ppler超声血流仪检查血管走行，通畅度，有无血管病变及血管变异等。当手术方案确定后，前臂用胶布做好标记，近期做过静脉穿刺、动脉或静脉插管者不适于进行前臂皮瓣手术[2]。
1.2.2术后护理
1.2.2.1一般护理
严密观察生命体征。舌癌患者因切除一侧舌体及下颌骨，术后易引起舌后坠而发生呼吸道梗阻，一旦发生呼吸困难，及时配合医生做好预防性气管切开。及时清除口腔鼻分泌物，保持呼吸道通畅，保护口内伤口，减少皮瓣处的活动。体位一般取屈颈卧位，头部适当制动。
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1.2.2.2口腔护理
舌癌术后因口内创面存在，病人暂时不能吞咽，术后口腔分泌物粘液增多，除随时吸净外，还应做好口腔护理。因此，术后24小时开始口腔护理每天3次，以3%双氧水、生理盐水交替擦洗，擦洗口腔时动作轻柔，特别是擦洗创口时掌握力度，避免损伤创口。进食后用洗必泰等口腔含漱液漱口及黏膜消毒剂喷涂口腔，不让细菌有停留的机会。
1.2.2.3疼痛的护理
1.2.2.3.1疼痛的评估
舌癌术后的患者常常因为舌缺损致使患者的表达困难，咬字不清，医务人员无法通过交谈来评估患者的疼痛，故我们采用了0～10级线性视觉模拟评分法[3]：即在标尺的两端，标有从0～10的数字，数字越大，表示疼痛程度越大，使用时先向患者解释：0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的的疼痛，最后了解患者此时疼痛在标尺的位置。评估标准—轻微疼痛1～4级(如不适，重物压迫感，钝性疼痛)；中度疼痛5～6级(如跳痛和痉挛痛、烧灼痛、刺痛、触痛和压痛)；严重疼痛7～9级(如妨碍正常活动)；剧烈疼痛10级(无法控制)。
, 百拇医药
1.2.2.3.2疼痛的护理
根据评估的结果对患者实施疼痛护理，评分在0～2可以适当的给予患者心理护理、转移注意力等干预措施；评分≥3分就要采取相应的护理措施，评分在3～4是采用非阿片类镇痛剂如安痛定、消炎痛等；评分大于5分时要及时通知医生进行止痛药物治疗，可使用强阿片类镇痛剂如哌替啶等，采取了疼痛干预措施后至少每半小时评估一次，直至平分小于3为止；对于手术麻醉清醒后的患者，每半小时进行一次疼痛评分，如连续三次大于5分可使用哌替啶定点注射来减少患者的疼痛，常规我们采用每六小时肌注一次的方法来维持疼痛治疗效果，持续2～3天后根据评估结果调整用药。
分散患者的注意力：让患者听音乐，静坐，行节律呼吸等，充实患者的生活，减少患者独自面对疼痛的时间，但因掌握好尺度，不要影响患者的休息为益。
为患者准备写字板作为沟通工具，鼓励患者把自己的想法和不适书写下来，使医护人员能够更好的理解患者的感受，采取相应的应对措施。也可减轻患者因沟通障碍带来的焦虑情绪。
, 百拇医药
术后为患者准备冰的漱口液，即可减轻疼痛又可以达到口腔清洁的目的，每日3～4次，每次含1～2分钟后弃去。
1.2.2.4营养支持
1.2.2.4.1术后营养膳食配置和供给
患者均在术中留置胃肠营养管，术后第一天患者的肠蠕动回复后即开始进行鼻饲，患者每日所需热卡营养科医生根据患者的性别、体力活动等制定，其中蛋白质1.5~2.0g，占总热量的20%，脂肪1.2~2.0 g，占总热量的15%，碳水化合物占总热量的65%，同时加入维生素和碳物质，营养科护士每日配置成胃肠道营养匀浆后送病房使用。
选择持续滴注法进行鼻饲液的灌注，速度从40滴/min开始，适应后以60~120滴/min以防止恶心、呕吐、腹泻等不良反应。浓度从5%开始，适应后过度至全浓度，以等渗液为宜，加热器使营养液维持在30℃~40℃[4]。
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1.2.2.4.2营养监测
患者于手术前1日、术后7天、术后15天测量体重、上臂围、空腹采血监测血清蛋白和术后恢复程度(如伤口愈合情况、有无感染等)，营养科护士每日查看患者观察有无消化道的不良反应及询问患者的自觉感受。
1.2.2.3 皮瓣的护理
观察皮瓣血液循环，防止血管危象术后认真观察，及时发现并排除血管危象，是提高皮瓣成活率的关键之一。术后患者平卧，注意保持其头颈部适当制动，以利蒂中血管或吻合的血管在无张力下保持畅通血供，保证皮瓣成活；保持室温在25℃，防止过冷刺激引起血管痉挛； 24 h内应每0.5 h观察1次，24～72 h内应每1～2小时观察1次，如无异常，以后每6小时观察1次。一般术后1—2 d内皮瓣颜色较苍白，以后逐渐转为正常。亦可应用远红外线局部照射改善皮瓣局部血液循环，提高皮瓣成活率[5]。
, 百拇医药 皮瓣的成活与否与患者的疼痛感受息息相关，如果皮瓣成活疼痛日渐减轻，否则会加剧。
2.结果
30例患者中19例前臂游离皮瓣修复的患者皮瓣完全成活；1例胸大肌皮瓣修复的患者部分皮瓣边缘血运欠佳，延期愈合；1例颈阔肌皮瓣修复的患者，表皮部分坏死，肌层成活，延期愈合后创面粘膜化。
患者在住院期间的营养监测指标手术前后无明显差异。
3 讨论
胃肠道营养匀浆是一种热量充足、营养全面、且新鲜配制、能保证胃肠道充分吸收的膳食。据统计舌癌患者中有40%~60%以上存在营养不良，原因是患者术前因肿物肿大或疼痛导致不能进食或进食困难所致，营养充足对提高机体的抵抗力是很重要的，如果营养不良，机体免疫功能受到抑制，导致淋巴细胞计数减少，易发生继发感染，影响伤口愈合，因此患者术后给予足够的营养支持是促进伤口愈合的重要保护措施，可提高机体免疫力的抗病能力，减少术后并发症的发生。
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随着疼痛学的发展，疼痛护理工作日益受到国内外有关专家的重视，评估疼痛且记录结果是护理实践的重要组成部分。国际上已经将疼痛列为第五生命体征，并将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压共同对所有病人进行评估和记录的趋势。如何使肿瘤患者手术后保持无痛状态，是护理学的一门新型课题，我们通过正确的评估和采取适当的护理措施减轻了患者的术后疼痛，促进了伤口的愈合，在肿瘤患者的综合治疗中起到了重要的作用。
参考文献
[1] 邱蔚六主编.口腔领面外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2008：274—275.
[2]毛月琴.24例口腔癌联合根治术的护理[J].黑龙江护理杂志,2000，6(7):12-13
[3]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志，1995，30(20):123-124
[4]黄贵玲，凌久德.舌癌根治术的护理[J].中外健康文摘，2012，9(12):431-432
[5]李劲松，陈伟良，潘朝斌，等.游离皮瓣血管危象的监测和处理[J].岭南急诊医学杂志，2003，8(2)：106—107., 百拇医药(王海燕)
关键词：舌癌营养支持 疼痛护理
舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一。治疗多以手术为主，舌癌术后，会致半舌缺损，患者因疼痛使舌运动受限，影响患者的吞咽、言语等功能，生活质量下降。随着修复重建外科的迅速发展，手术成功率不断提高，各种皮瓣已广泛用于口腔癌术后的大型缺损[1]。我科自2006至2010年对18例舌癌患者行舌癌根治术+同期皮瓣修复，采取了一系列的营养和疼痛护理措施，获得了满意效果。
1. 一般资料与护理
, http://www.100md.com
1.1临床资料选自我科2008至2013年行舌癌根治术+同期皮瓣修复的舌癌患者共30例，其中男性18例，女性12例，年龄最小38岁，最大82岁，其中19例采用前臂游离皮瓣修复，8例采用胸大肌皮瓣修复，3例采用颈阔肌皮瓣修复。
1.2. 护理
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理疏导
舌癌术后缺损给病人造成不同程度的畸形和语言，咀嚼、吞咽功能障碍，再加上癌症本身远期生存率不理想，会给病人心理带来严重影响，继而影响手术疗效、病情的恢复。应针对不同年龄、不同个性、不同资历、不同病变范围的患者，采用个体化的心理疏导, 增加患者战胜疾病的信心，使之积极配合手术和护理，消除不良心理因素，以最佳心态接受手术。
1.2.1.2口腔局部护理
, 百拇医药
术前3天牙周洁治，及时治疗口腔内及鼻腔的炎症。应用口腔含漱液漱口，3～4次/d，舌癌患者常局部疼痛明显，可在200ml含漱液内配以2%利多卡因40ml，以减轻局部疼痛症状。
1.2.1.3 供区护理
供区为正常组织，皮肤应外观正常，质地柔软，无炎症，无瘢痕。术前病人要做D0ppler超声血流仪检查血管走行，通畅度，有无血管病变及血管变异等。当手术方案确定后，前臂用胶布做好标记，近期做过静脉穿刺、动脉或静脉插管者不适于进行前臂皮瓣手术[2]。
1.2.2术后护理
1.2.2.1一般护理
严密观察生命体征。舌癌患者因切除一侧舌体及下颌骨，术后易引起舌后坠而发生呼吸道梗阻，一旦发生呼吸困难，及时配合医生做好预防性气管切开。及时清除口腔鼻分泌物，保持呼吸道通畅，保护口内伤口，减少皮瓣处的活动。体位一般取屈颈卧位，头部适当制动。
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1.2.2.2口腔护理
舌癌术后因口内创面存在，病人暂时不能吞咽，术后口腔分泌物粘液增多，除随时吸净外，还应做好口腔护理。因此，术后24小时开始口腔护理每天3次，以3%双氧水、生理盐水交替擦洗，擦洗口腔时动作轻柔，特别是擦洗创口时掌握力度，避免损伤创口。进食后用洗必泰等口腔含漱液漱口及黏膜消毒剂喷涂口腔，不让细菌有停留的机会。
1.2.2.3疼痛的护理
1.2.2.3.1疼痛的评估
舌癌术后的患者常常因为舌缺损致使患者的表达困难，咬字不清，医务人员无法通过交谈来评估患者的疼痛，故我们采用了0～10级线性视觉模拟评分法[3]：即在标尺的两端，标有从0～10的数字，数字越大，表示疼痛程度越大，使用时先向患者解释：0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的的疼痛，最后了解患者此时疼痛在标尺的位置。评估标准—轻微疼痛1～4级(如不适，重物压迫感，钝性疼痛)；中度疼痛5～6级(如跳痛和痉挛痛、烧灼痛、刺痛、触痛和压痛)；严重疼痛7～9级(如妨碍正常活动)；剧烈疼痛10级(无法控制)。
, 百拇医药
1.2.2.3.2疼痛的护理
根据评估的结果对患者实施疼痛护理，评分在0～2可以适当的给予患者心理护理、转移注意力等干预措施；评分≥3分就要采取相应的护理措施，评分在3～4是采用非阿片类镇痛剂如安痛定、消炎痛等；评分大于5分时要及时通知医生进行止痛药物治疗，可使用强阿片类镇痛剂如哌替啶等，采取了疼痛干预措施后至少每半小时评估一次，直至平分小于3为止；对于手术麻醉清醒后的患者，每半小时进行一次疼痛评分，如连续三次大于5分可使用哌替啶定点注射来减少患者的疼痛，常规我们采用每六小时肌注一次的方法来维持疼痛治疗效果，持续2～3天后根据评估结果调整用药。
分散患者的注意力：让患者听音乐，静坐，行节律呼吸等，充实患者的生活，减少患者独自面对疼痛的时间，但因掌握好尺度，不要影响患者的休息为益。
为患者准备写字板作为沟通工具，鼓励患者把自己的想法和不适书写下来，使医护人员能够更好的理解患者的感受，采取相应的应对措施。也可减轻患者因沟通障碍带来的焦虑情绪。
, 百拇医药
术后为患者准备冰的漱口液，即可减轻疼痛又可以达到口腔清洁的目的，每日3～4次，每次含1～2分钟后弃去。
1.2.2.4营养支持
1.2.2.4.1术后营养膳食配置和供给
患者均在术中留置胃肠营养管，术后第一天患者的肠蠕动回复后即开始进行鼻饲，患者每日所需热卡营养科医生根据患者的性别、体力活动等制定，其中蛋白质1.5~2.0g，占总热量的20%，脂肪1.2~2.0 g，占总热量的15%，碳水化合物占总热量的65%，同时加入维生素和碳物质，营养科护士每日配置成胃肠道营养匀浆后送病房使用。
选择持续滴注法进行鼻饲液的灌注，速度从40滴/min开始，适应后以60~120滴/min以防止恶心、呕吐、腹泻等不良反应。浓度从5%开始，适应后过度至全浓度，以等渗液为宜，加热器使营养液维持在30℃~40℃[4]。
, http://www.100md.com
1.2.2.4.2营养监测
患者于手术前1日、术后7天、术后15天测量体重、上臂围、空腹采血监测血清蛋白和术后恢复程度(如伤口愈合情况、有无感染等)，营养科护士每日查看患者观察有无消化道的不良反应及询问患者的自觉感受。
1.2.2.3 皮瓣的护理
观察皮瓣血液循环，防止血管危象术后认真观察，及时发现并排除血管危象，是提高皮瓣成活率的关键之一。术后患者平卧，注意保持其头颈部适当制动，以利蒂中血管或吻合的血管在无张力下保持畅通血供，保证皮瓣成活；保持室温在25℃，防止过冷刺激引起血管痉挛； 24 h内应每0.5 h观察1次，24～72 h内应每1～2小时观察1次，如无异常，以后每6小时观察1次。一般术后1—2 d内皮瓣颜色较苍白，以后逐渐转为正常。亦可应用远红外线局部照射改善皮瓣局部血液循环，提高皮瓣成活率[5]。
, 百拇医药 皮瓣的成活与否与患者的疼痛感受息息相关，如果皮瓣成活疼痛日渐减轻，否则会加剧。
2.结果
30例患者中19例前臂游离皮瓣修复的患者皮瓣完全成活；1例胸大肌皮瓣修复的患者部分皮瓣边缘血运欠佳，延期愈合；1例颈阔肌皮瓣修复的患者，表皮部分坏死，肌层成活，延期愈合后创面粘膜化。
患者在住院期间的营养监测指标手术前后无明显差异。
3 讨论
胃肠道营养匀浆是一种热量充足、营养全面、且新鲜配制、能保证胃肠道充分吸收的膳食。据统计舌癌患者中有40%~60%以上存在营养不良，原因是患者术前因肿物肿大或疼痛导致不能进食或进食困难所致，营养充足对提高机体的抵抗力是很重要的，如果营养不良，机体免疫功能受到抑制，导致淋巴细胞计数减少，易发生继发感染，影响伤口愈合，因此患者术后给予足够的营养支持是促进伤口愈合的重要保护措施，可提高机体免疫力的抗病能力，减少术后并发症的发生。
, http://www.100md.com
随着疼痛学的发展，疼痛护理工作日益受到国内外有关专家的重视，评估疼痛且记录结果是护理实践的重要组成部分。国际上已经将疼痛列为第五生命体征，并将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压共同对所有病人进行评估和记录的趋势。如何使肿瘤患者手术后保持无痛状态，是护理学的一门新型课题，我们通过正确的评估和采取适当的护理措施减轻了患者的术后疼痛，促进了伤口的愈合，在肿瘤患者的综合治疗中起到了重要的作用。
参考文献
[1] 邱蔚六主编.口腔领面外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2008：274—275.
[2]毛月琴.24例口腔癌联合根治术的护理[J].黑龙江护理杂志,2000，6(7):12-13
[3]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志，1995，30(20):123-124
[4]黄贵玲，凌久德.舌癌根治术的护理[J].中外健康文摘，2012，9(12):431-432
[5]李劲松，陈伟良，潘朝斌，等.游离皮瓣血管危象的监测和处理[J].岭南急诊医学杂志，2003，8(2)：106—107., 百拇医药(王海燕)
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