新鲜羊膜在儿童调整显微斜视手术中的应用观察(2)
2.新鲜羊膜的植入：参照Jee JP等(2006年)报道方法[3]，在施行调整缝线斜视手术的眼外直肌周围，将新鲜羊膜对折覆盖包裹眼外肌，将眼外肌与周围的结膜和巩膜隔离开，同时尽量使羊膜与结膜、巩膜面均贴附紧密，剪掉眼外肌周围多余羊膜。
3.术后观察及处理: 术后第1天起开放点眼，局部点用妥布霉素地塞米松眼液(典必殊)及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液(贝复舒),每日4次, 术后1个月酌情停药。术后第1、2天观察眼位,对配合的患儿使用三棱镜遮盖检查5m和33cm斜视度,对不配合的患儿使用Krimiky法检查33cm斜视度。术后对眼位不满意需要调整的患儿,局部滴用爱尔卡因3次。在表面麻醉下,一定范围内将肌肉缝线作后徙及前徙调整,如果过矫,则将调整线结向后拉紧以减少肌肉后徙量,如果术后欠矫,将调整线结向前拉以增加肌肉的后徙量；将肌肉缝线放松后,要用镊子夹住相对应的角巩膜缘向对侧拉紧使肌肉充分后徙，同时用规尺测量缝线后徙及前徙调整长度，并记录术后眼位矫正时间，术后随访观察6～24个月。正位标准:残余斜视度≤10△。
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结果
两组患者术后均有不同程度的结膜充血、水肿和异物刺激感及结膜切口瘢痕形成，但联合新鲜羊膜移植患儿眼部炎症反应及结膜瘢痕组织形成均相对较轻，所有患儿术后第2天起均能睁开双眼配合检查, 其中有27例患儿术后有不同程度欠过矫, 其中过矫15例,欠矫12例,除B组2例不配合调整操作外，其余患儿均在术后行不同程度的眼位调整，A组患儿调整后眼位基本满意，16例眼位正位，正位率为88.89%, B组调整后10例眼位正位，正位率为50.00%，2组比较可调整率差异无统计学意义(χ2=6.631, P=0.010)；术后1周，眼位可调整25例(50眼)，其中A组12例(24眼)，可调整率为66.67%，眼位可调整量平均为5.30mm，B组13例(26眼),可调整率为65.00%，眼位可调整量平均为3.63mm，2组比较可调整率差异无统计学意义(χ2=0.023, P=0.878)，但可调整量差异有统计学意义(t=10.801, P=0.000)。术后5周，眼位可调整8例(15眼)均为A组患儿，眼位可调整量平均为3.05mm，2组比较差异均有统计学意义(χ2=20.765, P=0.000；t=20.102, P=0.000) ，两组患者术后眼位调整情况详见表1。术后随访期间，全部病例均无羊膜脱出、感染、排斥、复视和眼球运动障碍等并发症发生。
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表1：两组患儿斜视矫正术后眼位调整情况比较：
调整时间(w) A 组 B 组
可调整例(眼)数(n/N,%)平均可调整长度(mm)可调整例(眼)数(n/N,%)平均可调整长度(mm)
1 12(24) (66.67%) 5.30 13(26) (65.00%)3.63
0(0) (0.00)0.00
5 8(15) (41.67%)3.05
注：n表示术后可调整眼数,N表示斜视手术总眼数。
讨论
斜视矫正术是目前治疗儿童斜视的主要方法及手段，儿童斜视患者因其特殊的生理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态下进行，因术中无法配合眼位调整，多采用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫正术是儿童斜视矫正术后短时间内调整眼位的一种有效方法[1]，但是有临床研究发现，即使通过这种方法将斜视矫正术后眼位调整至合适位置，依然会有部分患者再次出现眼位偏斜，特别是儿童患者[4]。针对这一问题，国外眼科学者研究发现延迟性调整斜视矫正术可产生较好的效果[5]，但是，斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕会严重影响眼位的延迟调整[6]，特别是儿童患者，因其组织修复能力较强，术后愈合产生的粘连和组织瘢痕较成人患者更严重。研究表明羊膜含有高浓度的碱性成纤维生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子(HGF), 转化因子β2 (TGFβ2)等,能抑制β转化生长因子的mRNA表达及TGF-β信号传递,来抑制纤维母细胞的活性,抑制成纤维细胞的增殖和分化,减少组织瘢痕形成及瘢痕化,抑制新生血管形成[7],同时羊膜具有良好的抗黏附性,可有效防止组织粘连，用于穹隆部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发生,对泪膜的形成和稳定也有促进作用[8]。同样最近一项临床研究发现应用羊膜移植包裹限制性斜视患者斜视矫正手术中的眼外肌，可以明显减轻该类患者术后眼外肌周围的组织粘连和结膜瘢痕的形成[9]。羊膜因其抗原性低，透明、无血管，具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等生物学活性[7,8]，广泛应用于眼科各个领域，特别是眼表疾病的治疗中[10]。
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我们研究发现直肌后徙调整缝线术联合新鲜羊膜移植可明显延长儿童斜视矫正术后眼位可调整时间，术后5周时，眼位可调整8例(15眼)均为新鲜羊膜移植组患儿，单纯直肌后徙调整缝线术组患儿眼位均无法再调整，2组比较有统计学差异。同时研究表明新鲜羊膜移植可明显增加儿童斜视矫正术后眼位可调整量，术后1周和5周时，新鲜羊膜移植组患儿眼位平均可调整量分别为5.30mm和3.05mm，而直肌后徙调整缝线术组为3.63mm和0.00mm，2组比较均有统计学差异。同时我们研究发现联合新鲜羊膜移植的斜视术后患儿结膜充血、水肿及结膜瘢痕组织形成均相对单纯直肌后徙调整缝线术明显减轻，这可能是因为斜视矫正术中眼外肌外移植包裹的新鲜羊膜具有多种良好的生物活性，羊膜通过抑制β转化生长因子的mRNA表达,来抑制纤维母细胞的活性,减少眼外肌及其周围组织瘢痕形成,减轻眼外肌周围组织瘢痕化[7],同时羊膜具有良好的抗黏附性,用于穹隆部结膜囊的重建时可有效防止睑球粘连的发生, [8]，可能正是新鲜羊膜可有效抑制斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕形成，从而明显延长儿童斜视矫正术后眼位的延迟调整时间，同时明显增加眼位调整量，从而明显提高儿童调整斜视矫正手术的可控性及手术成功率，联合新鲜羊膜移植患儿调整后眼位均基本满意，正位率达88.89%；
本研究结果显示,在儿童调整显微斜视矫正手术过程中应用新鲜羊膜可明显延长术后眼位延迟调整时间及增加眼位调整量，同时可减轻术后眼部炎症反应及刺激症状，提高了儿童斜视手术的可控性和成功率，安全有效，值得临床推广。
参考文献
[1]Ogüt MS, Onal S, Demirtas S.Adjustable suture surgery for correction of various types of strabismus.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38(3):196-202., 百拇医药(谭叶辉 曾广川 廖武 邱芳芳 贾晓静)
3.术后观察及处理: 术后第1天起开放点眼，局部点用妥布霉素地塞米松眼液(典必殊)及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液(贝复舒),每日4次, 术后1个月酌情停药。术后第1、2天观察眼位,对配合的患儿使用三棱镜遮盖检查5m和33cm斜视度,对不配合的患儿使用Krimiky法检查33cm斜视度。术后对眼位不满意需要调整的患儿,局部滴用爱尔卡因3次。在表面麻醉下,一定范围内将肌肉缝线作后徙及前徙调整,如果过矫,则将调整线结向后拉紧以减少肌肉后徙量,如果术后欠矫,将调整线结向前拉以增加肌肉的后徙量；将肌肉缝线放松后,要用镊子夹住相对应的角巩膜缘向对侧拉紧使肌肉充分后徙，同时用规尺测量缝线后徙及前徙调整长度，并记录术后眼位矫正时间，术后随访观察6～24个月。正位标准:残余斜视度≤10△。
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结果
两组患者术后均有不同程度的结膜充血、水肿和异物刺激感及结膜切口瘢痕形成，但联合新鲜羊膜移植患儿眼部炎症反应及结膜瘢痕组织形成均相对较轻，所有患儿术后第2天起均能睁开双眼配合检查, 其中有27例患儿术后有不同程度欠过矫, 其中过矫15例,欠矫12例,除B组2例不配合调整操作外，其余患儿均在术后行不同程度的眼位调整，A组患儿调整后眼位基本满意，16例眼位正位，正位率为88.89%, B组调整后10例眼位正位，正位率为50.00%，2组比较可调整率差异无统计学意义(χ2=6.631, P=0.010)；术后1周，眼位可调整25例(50眼)，其中A组12例(24眼)，可调整率为66.67%，眼位可调整量平均为5.30mm，B组13例(26眼),可调整率为65.00%，眼位可调整量平均为3.63mm，2组比较可调整率差异无统计学意义(χ2=0.023, P=0.878)，但可调整量差异有统计学意义(t=10.801, P=0.000)。术后5周，眼位可调整8例(15眼)均为A组患儿，眼位可调整量平均为3.05mm，2组比较差异均有统计学意义(χ2=20.765, P=0.000；t=20.102, P=0.000) ，两组患者术后眼位调整情况详见表1。术后随访期间，全部病例均无羊膜脱出、感染、排斥、复视和眼球运动障碍等并发症发生。
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表1：两组患儿斜视矫正术后眼位调整情况比较：
调整时间(w) A 组 B 组
可调整例(眼)数(n/N,%)平均可调整长度(mm)可调整例(眼)数(n/N,%)平均可调整长度(mm)
1 12(24) (66.67%) 5.30 13(26) (65.00%)3.63
0(0) (0.00)0.00
5 8(15) (41.67%)3.05
注：n表示术后可调整眼数,N表示斜视手术总眼数。
讨论
斜视矫正术是目前治疗儿童斜视的主要方法及手段，儿童斜视患者因其特殊的生理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态下进行，因术中无法配合眼位调整，多采用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫正术是儿童斜视矫正术后短时间内调整眼位的一种有效方法[1]，但是有临床研究发现，即使通过这种方法将斜视矫正术后眼位调整至合适位置，依然会有部分患者再次出现眼位偏斜，特别是儿童患者[4]。针对这一问题，国外眼科学者研究发现延迟性调整斜视矫正术可产生较好的效果[5]，但是，斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕会严重影响眼位的延迟调整[6]，特别是儿童患者，因其组织修复能力较强，术后愈合产生的粘连和组织瘢痕较成人患者更严重。研究表明羊膜含有高浓度的碱性成纤维生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子(HGF), 转化因子β2 (TGFβ2)等,能抑制β转化生长因子的mRNA表达及TGF-β信号传递,来抑制纤维母细胞的活性,抑制成纤维细胞的增殖和分化,减少组织瘢痕形成及瘢痕化,抑制新生血管形成[7],同时羊膜具有良好的抗黏附性,可有效防止组织粘连，用于穹隆部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发生,对泪膜的形成和稳定也有促进作用[8]。同样最近一项临床研究发现应用羊膜移植包裹限制性斜视患者斜视矫正手术中的眼外肌，可以明显减轻该类患者术后眼外肌周围的组织粘连和结膜瘢痕的形成[9]。羊膜因其抗原性低，透明、无血管，具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等生物学活性[7,8]，广泛应用于眼科各个领域，特别是眼表疾病的治疗中[10]。
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我们研究发现直肌后徙调整缝线术联合新鲜羊膜移植可明显延长儿童斜视矫正术后眼位可调整时间，术后5周时，眼位可调整8例(15眼)均为新鲜羊膜移植组患儿，单纯直肌后徙调整缝线术组患儿眼位均无法再调整，2组比较有统计学差异。同时研究表明新鲜羊膜移植可明显增加儿童斜视矫正术后眼位可调整量，术后1周和5周时，新鲜羊膜移植组患儿眼位平均可调整量分别为5.30mm和3.05mm，而直肌后徙调整缝线术组为3.63mm和0.00mm，2组比较均有统计学差异。同时我们研究发现联合新鲜羊膜移植的斜视术后患儿结膜充血、水肿及结膜瘢痕组织形成均相对单纯直肌后徙调整缝线术明显减轻，这可能是因为斜视矫正术中眼外肌外移植包裹的新鲜羊膜具有多种良好的生物活性，羊膜通过抑制β转化生长因子的mRNA表达,来抑制纤维母细胞的活性,减少眼外肌及其周围组织瘢痕形成,减轻眼外肌周围组织瘢痕化[7],同时羊膜具有良好的抗黏附性,用于穹隆部结膜囊的重建时可有效防止睑球粘连的发生, [8]，可能正是新鲜羊膜可有效抑制斜视矫正术后愈合过程产生的粘连和组织瘢痕形成，从而明显延长儿童斜视矫正术后眼位的延迟调整时间，同时明显增加眼位调整量，从而明显提高儿童调整斜视矫正手术的可控性及手术成功率，联合新鲜羊膜移植患儿调整后眼位均基本满意，正位率达88.89%；
本研究结果显示,在儿童调整显微斜视矫正手术过程中应用新鲜羊膜可明显延长术后眼位延迟调整时间及增加眼位调整量，同时可减轻术后眼部炎症反应及刺激症状，提高了儿童斜视手术的可控性和成功率，安全有效，值得临床推广。
参考文献
[1]Ogüt MS, Onal S, Demirtas S.Adjustable suture surgery for correction of various types of strabismus.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38(3):196-202., 百拇医药(谭叶辉 曾广川 廖武 邱芳芳 贾晓静)