改良新概念剖宫产术关联盆腹腔粘连临床应用分析
摘要：目的，探讨改良新概念剖宫产导致的盆腹腔粘连情况，以期改进手术方式，减少并发症的发生。方法，对2011年1月~2014年6月间.我院118例剖宫产术后因再次妊娠二次剖宫产或妇科疾病而需再次进腹手术患者盆腹腔粘连情况进行回顾性分析。选取118例改良新概念剖宫产术后者为观察组，72例新式剖宫产术后者为对照组，进行比较两组的盆腹腔粘连情况。结果，改良新概念剖宫产术所致的盆腹腔粘连,明显减轻，两组比较差异有显著意义(P
关键词：改良新概念剖宫产术：腹膜：粘连
新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。其特点之一为不缝合膀胱子宫反折腹膜及脏壁层腹膜 。该术式多用钝性分离组织减少神经血管损伤，缝合少可以减少异物反应，减少术后腹腔粘连的发生。但在实际应用中，新式剖宫术盆腔粘连仍严重存在。我院自2001年始开始施行新式剖宫产术，2005年开展改良新概念剖宫产术，本文通过对98例剖宫产术后因再次妊娠二次刮宫产或妇科疾病而需再次开腹手术患者腹腔粘连程度进行回顾性分析，总结如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2011年1月~2014年6月间，剖宫产术后因再次妊娠二次剖宫产或妇科疾病而需再次开腹手术患者共190例。其中改良新概念剖宫产术后者118例为观察组，新式剖宫产术后者72例为对照组。改良新概念剖宫产术后56例患者含二次剖宫产38例，异位妊娠11例，附件肿瘤3例，子宫肌瘤2例，黄体破裂2例。新式剖宫产术后42例含二次剖宫产34例，异位妊娠6例，附件肿瘤1例，子宫肌瘤1例。观察组与对照组前次剖宫产指征差异无显著性，手术过程顺利，切口均l期愈合。1-2方法 观察组手术方式参照文献”操作方法：①选择下腹部耻骨联合上2~3 cm处为切口部位，常规消毒手术野皮肤，铺巾，在切口部位做一个横直切口，长约l2～13 em；②横形切开皮肤全层，正中切开皮下脂肪及筋膜层2 cm，向两侧钝性分离脂肪层及筋膜层与皮肤等长，剪开腹直肌前鞘；③ 用血管钳自正中分离腹直肌。术者与助手各用双手食中二指向两侧钝性拉开松解腹直肌，切口上端腹膜薄而透明，一般在此打开腹膜，提起腹膜用刀切开一小口，用食中二指向两侧撕开扩大腹膜切口，估计胎儿能娩出大小，暴露子宫下段。剖宫取胎方法同常规子宫下段剖宫产术；④1/0可吸收线连续单层缝合子宫肌层，间断加强，3/0可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折，用生理盐水或甲硝唑冲洗腹腔；使用防粘连材料覆于受诉毛糙面或几丁糖均匀涂抹于盆腔手术部位及肠管或内脏表面，减少术后粗糙面或缺损面与其他脏器的接触，起润滑和隔离作用。⑤相同可吸收线连续缝合壁层腹膜，1，0可吸收线连续缝合筋膜层，间断缝合皮下组织层，5，0可吸收线连续皮内缝合皮肤层，酒精棉球消毒皮肤切口后，用2 cm宽的双层无菌酒精纱布覆盖切丌，一次性敷料贴覆盖固定刀口。术后留置导尿管24 h，静脉滴注抗生素3 d，以预防感染。腹部刀口3 d换药一次，5 d出院刀口不拆线。对照组手术方式参照文献【2]操作方法。两组区别在于：①不下推膀胱。②缝合脏壁层腹膜。③缝合膀胱子宫反折腹膜。麻醉方式相同：均采用连续硬膜外麻醉。
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1.3统计学处理 采用x 检验。
2 结果
56例观察组中，腹壁粘连4l例(73.2%)，主要是腹直肌前鞘与腹直肌之间粘连。盆腹腔粘连12例(21.4%)，主要是以子宫体及大网膜、腹壁粘连为主，粘连疏松且易分离，膀胱腹膜反折与腹壁粘连不明显。42例对照组中，腹壁粘连35例(83.3%)，盆腹腔粘连2O例(47.6%)，其中有8例患者的腹壁与大网膜及膀胱子宫切口严重粘连，分离困难，两例膀胱损伤，明显延长手术时间及手术难度。两组比较，腹壁粘连无统计学意义，但盆腹腔粘连有显著性差异(P
3 讨论
新式剖宫产术虽无缝合腹膜异物反应及缺血、缺氧，但当子宫反折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露的组织粗糙面在腹膜细胞爬行愈合前形成粘连。大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中成纤维细胞转化，新生血管再生，导致腹壁与产后的子宫前壁大网膜形成粘连。胎儿娩出后腹壁变松弛，腹壁相对空虚使腹膜切口成游离状态。撕拉的切口参差不齐，加之术后搬动，难以保持术毕时切口的整齐对合状态，故腹膜爬行愈合的程度是有限的口。盆腔粘连是盆腔疼痛的原因之一，远期严重并发症可导致肠粘连甚至肠梗阻，盆腔粘连改变盆腔解剖结构，影响输卵管运动，导致输卵管阻塞、扭曲或阻止卵泡破裂而引起易位妊娠甚至不孕。而今妇科疾病发现及发生率也呈上升趋势，腹腔粘连大大增加了二次进腹手术难度，对妇女健康危害很大。因此，改良新概念剖宫产术中用可吸收线宽针距缝合脏壁层腹膜，固定腹膜正常解剖位置，使切口边缘细胞迅速再生，缩短创面愈合时间，可明显减少或减轻腹腔粘连及远期并发症的发生。本研究中娩头困难的因素：①胎头高浮，共34例，占40.44%；胎头高浮的孕妇胎头浮动于骨盆上方，胎头未入盆，多未临产，子宫下段形成不良，子宫下段切口，相对于胎头位置低，且切口上缘的伸展性小，易造成胎头娩出困难，目前多采用新式剖宫产。由于腹壁切口位置较高，子宫切口距腹壁切口的位置增加，也增加了胎头娩出的难度。因此，在术前检查胎头高低、胎头高浮时，可适当诱发官缩，有利于子宫下段的形成，减少切口上缘的阻力。术中选择切口时应将腹壁切口上移0.5 cm并扩大切口0.5～1 cm，可避免胎头娩出困难的发生。将高浮的胎头推向切口处，然后术者再手托胎头，在娩胎头的同时左手可牵拉子宫切口上缘或置于宫底加压以协助胎头娩出。经上述方法取头仍困难者，采用产钳助产。有研究报道剖宫产术中应用产钳可有效缩短胎头娩出时间、不增加新生儿异常发生率及子宫切口撕裂发生率，能够安全而有效地辅助胎头娩出，剖宫产术中使用产钳助产是安全可行的 。本组中3例产钳助产的新生儿，2例发生轻度窒息，产钳助产并不会增加新生儿窒息的发生，本组中产钳助产新生儿窒息发生率高，与在其他方法无效的情况下才使用产钳有关，本研究中通过采取相应的预防措施及采取正确的方法及手法处理胎头娩出困难，新生儿窒息发生率及母体损伤的发生率低，减少了对母婴的危害。
参考文献
[1]马玉燕、高凌雪、李桦，新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧[J]中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10)：22-23.
[2]康建萍、夏志燕、阎红梅，剖宫产术中娩头困难原因分析[J]医学理论与实践，2007.20(7)：817-818., 百拇医药(曹俊霞)
关键词：改良新概念剖宫产术：腹膜：粘连
新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。其特点之一为不缝合膀胱子宫反折腹膜及脏壁层腹膜 。该术式多用钝性分离组织减少神经血管损伤，缝合少可以减少异物反应，减少术后腹腔粘连的发生。但在实际应用中，新式剖宫术盆腔粘连仍严重存在。我院自2001年始开始施行新式剖宫产术，2005年开展改良新概念剖宫产术，本文通过对98例剖宫产术后因再次妊娠二次刮宫产或妇科疾病而需再次开腹手术患者腹腔粘连程度进行回顾性分析，总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2011年1月~2014年6月间，剖宫产术后因再次妊娠二次剖宫产或妇科疾病而需再次开腹手术患者共190例。其中改良新概念剖宫产术后者118例为观察组，新式剖宫产术后者72例为对照组。改良新概念剖宫产术后56例患者含二次剖宫产38例，异位妊娠11例，附件肿瘤3例，子宫肌瘤2例，黄体破裂2例。新式剖宫产术后42例含二次剖宫产34例，异位妊娠6例，附件肿瘤1例，子宫肌瘤1例。观察组与对照组前次剖宫产指征差异无显著性，手术过程顺利，切口均l期愈合。1-2方法 观察组手术方式参照文献”操作方法：①选择下腹部耻骨联合上2~3 cm处为切口部位，常规消毒手术野皮肤，铺巾，在切口部位做一个横直切口，长约l2～13 em；②横形切开皮肤全层，正中切开皮下脂肪及筋膜层2 cm，向两侧钝性分离脂肪层及筋膜层与皮肤等长，剪开腹直肌前鞘；③ 用血管钳自正中分离腹直肌。术者与助手各用双手食中二指向两侧钝性拉开松解腹直肌，切口上端腹膜薄而透明，一般在此打开腹膜，提起腹膜用刀切开一小口，用食中二指向两侧撕开扩大腹膜切口，估计胎儿能娩出大小，暴露子宫下段。剖宫取胎方法同常规子宫下段剖宫产术；④1/0可吸收线连续单层缝合子宫肌层，间断加强，3/0可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折，用生理盐水或甲硝唑冲洗腹腔；使用防粘连材料覆于受诉毛糙面或几丁糖均匀涂抹于盆腔手术部位及肠管或内脏表面，减少术后粗糙面或缺损面与其他脏器的接触，起润滑和隔离作用。⑤相同可吸收线连续缝合壁层腹膜，1，0可吸收线连续缝合筋膜层，间断缝合皮下组织层，5，0可吸收线连续皮内缝合皮肤层，酒精棉球消毒皮肤切口后，用2 cm宽的双层无菌酒精纱布覆盖切丌，一次性敷料贴覆盖固定刀口。术后留置导尿管24 h，静脉滴注抗生素3 d，以预防感染。腹部刀口3 d换药一次，5 d出院刀口不拆线。对照组手术方式参照文献【2]操作方法。两组区别在于：①不下推膀胱。②缝合脏壁层腹膜。③缝合膀胱子宫反折腹膜。麻醉方式相同：均采用连续硬膜外麻醉。
, 百拇医药
1.3统计学处理 采用x 检验。
2 结果
56例观察组中，腹壁粘连4l例(73.2%)，主要是腹直肌前鞘与腹直肌之间粘连。盆腹腔粘连12例(21.4%)，主要是以子宫体及大网膜、腹壁粘连为主，粘连疏松且易分离，膀胱腹膜反折与腹壁粘连不明显。42例对照组中，腹壁粘连35例(83.3%)，盆腹腔粘连2O例(47.6%)，其中有8例患者的腹壁与大网膜及膀胱子宫切口严重粘连，分离困难，两例膀胱损伤，明显延长手术时间及手术难度。两组比较，腹壁粘连无统计学意义，但盆腹腔粘连有显著性差异(P
3 讨论
新式剖宫产术虽无缝合腹膜异物反应及缺血、缺氧，但当子宫反折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露的组织粗糙面在腹膜细胞爬行愈合前形成粘连。大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中成纤维细胞转化，新生血管再生，导致腹壁与产后的子宫前壁大网膜形成粘连。胎儿娩出后腹壁变松弛，腹壁相对空虚使腹膜切口成游离状态。撕拉的切口参差不齐，加之术后搬动，难以保持术毕时切口的整齐对合状态，故腹膜爬行愈合的程度是有限的口。盆腔粘连是盆腔疼痛的原因之一，远期严重并发症可导致肠粘连甚至肠梗阻，盆腔粘连改变盆腔解剖结构，影响输卵管运动，导致输卵管阻塞、扭曲或阻止卵泡破裂而引起易位妊娠甚至不孕。而今妇科疾病发现及发生率也呈上升趋势，腹腔粘连大大增加了二次进腹手术难度，对妇女健康危害很大。因此，改良新概念剖宫产术中用可吸收线宽针距缝合脏壁层腹膜，固定腹膜正常解剖位置，使切口边缘细胞迅速再生，缩短创面愈合时间，可明显减少或减轻腹腔粘连及远期并发症的发生。本研究中娩头困难的因素：①胎头高浮，共34例，占40.44%；胎头高浮的孕妇胎头浮动于骨盆上方，胎头未入盆，多未临产，子宫下段形成不良，子宫下段切口，相对于胎头位置低，且切口上缘的伸展性小，易造成胎头娩出困难，目前多采用新式剖宫产。由于腹壁切口位置较高，子宫切口距腹壁切口的位置增加，也增加了胎头娩出的难度。因此，在术前检查胎头高低、胎头高浮时，可适当诱发官缩，有利于子宫下段的形成，减少切口上缘的阻力。术中选择切口时应将腹壁切口上移0.5 cm并扩大切口0.5～1 cm，可避免胎头娩出困难的发生。将高浮的胎头推向切口处，然后术者再手托胎头，在娩胎头的同时左手可牵拉子宫切口上缘或置于宫底加压以协助胎头娩出。经上述方法取头仍困难者，采用产钳助产。有研究报道剖宫产术中应用产钳可有效缩短胎头娩出时间、不增加新生儿异常发生率及子宫切口撕裂发生率，能够安全而有效地辅助胎头娩出，剖宫产术中使用产钳助产是安全可行的 。本组中3例产钳助产的新生儿，2例发生轻度窒息，产钳助产并不会增加新生儿窒息的发生，本组中产钳助产新生儿窒息发生率高，与在其他方法无效的情况下才使用产钳有关，本研究中通过采取相应的预防措施及采取正确的方法及手法处理胎头娩出困难，新生儿窒息发生率及母体损伤的发生率低，减少了对母婴的危害。
参考文献
[1]马玉燕、高凌雪、李桦，新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧[J]中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10)：22-23.
[2]康建萍、夏志燕、阎红梅，剖宫产术中娩头困难原因分析[J]医学理论与实践，2007.20(7)：817-818., 百拇医药(曹俊霞)