莫夏丽

    220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

    莫夏丽

    目的 通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析，讨论研究改进策略，从而提高病历质量。方法 参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准，并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果220份不合格病历中，单项否决项目未能按时完成有156份，占70.9%，入院录病史书写不完善的有146份，占66.4%，病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份，占55.9%，日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份，占54.1%；请会诊无记录的病历有83份，占37.7%；特殊检查和用药病程无分析的有78份，占35.5%；异常检查结果病程无分析的有66份，占30.0%。结论 应加强病历质量管理，医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统，加强医师病历书写方面的规范化培训，充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用，同时加大奖罚力度，引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理，以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。

    病历质量管理；住院电子病历；病历缺陷

    1 资料与方法

    1.1资料来源

    我院2012年至2014年每月由病案管理委员会随机抽取全院每个临床科室5份～10份住院环节病历，在这些病历中筛选出220份不合格即乙级、丙级病历。

    1.2方法

    根据原广西卫生厅2011年1月制定的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，制定了我院《住院病历质量检查评分表》，其病历评价总分为100分，甲级病历为大于90分，乙级病历为80分～90分，丙级病历为小于80分，对≤90分病历定义为不合格病历。对上述220份不合格病历进行分类统计，分析其缺陷的根本原因并研究解决对策。

    2 结果

    2.1检查结果

    2012年至2014年我院抽查到的220份不合格病历中，各年度不合格病历分布情况见表1，不合格病历科室分布情况见表2，不合格病历主要缺陷统计见表3。

    表1 2012年至2014年我院各年度不合格病历情况 ......