杨 敏 杨 凡

    ·医疗保障制度·

    医保多控管理纳入地级医院综合质量管理后的效果分析

    杨 敏 杨 凡

    为有效控制医保统筹基金，将医保统筹定额实行定额管理，即根据各科室分配的年统筹基金定额，合理控制药占比、耗材占比、平均住院日等，进行上述“多控管理”后，医保统筹基金得到了有效控制。认为解决医保统筹基金增长过快的关键在于医院综合管理控制。

    医保定额管理；地级医院；医保基金综合管理

    定点医疗机构如何配合医保管理部门管好、用好医保基金是医疗机构管理的一个难题。我院是一家地级三级综合性医院，自2013年1月起，为解决职工医保统筹基金多年超标的问题，对职工医保的医疗费用由原来的“均次费用管理”，变为药占比、耗材占比、平均住院日合理控制基础上总额限定的“多控管理”。这就要求科室不但要控制好定额，还要控制好药占比、耗材占比、平均住院日，以保障医院进入良性经济运行规律。通过分析运行1年后的效果，展示了医保费用“多控管理”的作用，对地州级三级医院管好、用好医保基金具有一定的借鉴作用。

    1 资料来源

    我院为一家综合性三级医院，通过HIS系统提取2012年1月～2012年12月(实施前)及2013年1月～2013年12月(实施后)医保职工住院人次、住院总费用、次均费用、药占比、耗材占比及平均住院日的数据，通过用Excel软件进行数据处理分析。

    2 实施方法

    2.1 制定并完善相关制度

    医院制定下发了《加强医保管理工作的通知》；将医保质量管理纳入医院“临床科室千分制综合质量考核”中，占100分，医保质量管理评分标准中加大药占比、耗材占比、平均住院日的考核分值；完善《医院综合管理暂行规定》中《医保管理奖惩条例》，严格落实年内综合质量考核制度，实行1次低于920分的科室主任扣除当月绩效工资， 3次低于920分免职等纲性规章制度。

    2.2 将各项指标落实到科室

    医院医保处根据本地社会保障管理局2013年下达给医院的年统筹基金总额[1] ......