黄星云

    医保总额预付制应用的思考

    黄星云

    简述了医保总额预付制的概念及利弊，从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考，认为实行总额预付制下复合付费方式，调整好指标定额与实际需求关系，可保障医保基金安全运行。

    医保付费方式改革；总额预付制； 总额控制

    2012年人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)中明确指出，基本医疗保险付费总额控制的任务目标是：在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，合理确定统筹地区总额控制目标，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立“结余留用、超支分担”激励约束机制，控制医疗费用过快增长。因此，了解医保总额预付制的特点，思考其应用过程中的问题，有利于基本医疗保险付费总额控制目标的实现。

    1 医保总额预付制的优缺点

    医保总额预付制是指医保经办机构以一定时期内定点医疗机构服务提供量和医疗费用实际发生情况为基础，根据参保人数、就诊总人次数、次均门诊(住院)费用、医保统筹基金支付比例等指标测算、预拨定点医疗机构年度统筹补偿控制总额，实行“总额控制、包干使用、结余留用、超支分担”的支付方式[1]。

    1.1 优点

    一是通过“总额控制、包干使用”，并建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，可促使医疗机构适应付费制度改革，建立健全与总额预付制相适应的管理制度，提升管理内涵，控制医疗费用快速增长。二是我国大部分统筹地区总额预付制测算均以次均费用作为基本定额标准，同时考虑其他费用增长系数或服务量增长数来计算[2]，因此，医疗机构作为医保付费方式改革的主要载体，在总额预付下精细化医保各项指标，加强对各项指标的监控管理，可对总额预付制实施起到积极促进作用。三是医保经办机构按核定预算额度向医疗机构支付费用，总额控制，年终清算时结余留用、超支分担，费用结算简便易行。

    1.2 缺点

    一是患者就诊产生医保非自付费用需要由医疗机构垫付，如果这部分费用超出总控指标，则存在给付风险；此外，由于承担着控制医疗费用增长的压力，造成医疗机构存在倾向于选择收治费用较低患者、拒收重症患者或诱导患者使用自费项目的现象 ......