杨帆 王磊 张睿 黄刚 袁迅

    病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究重要的原始数据，对于医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和四川省开展的疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)工作十分重要[1]。2017年1月，四川省病案首页考核评分标准在2016年的规范性考核基础上，新增加合理性和编码考核两部分扣分项考核，对各大医疗机构的病案首页填写规范提出了更高要求。PDCA循环法的具体内容包括计划、执行、检查、行动4个环节，是进行全面质量管理时应该遵循的科学流程[2]。我院于2017年4月开始将PDCA循环法运用于病案首页信息质量控制，严格根据其流程、步骤对病案信息进行全程、全面、有效的监控管理，取得了良好的成效。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    随机抽取2017年4月～2017年9月每月纸质病案首页100份，参照全国《住院病案首页数据质量管理与控制指标》(2016年版)，从患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息4个大方面对临床医生首页填写进行质量控制。病案首页评分来自于四川省医疗机构分析与评价系统，所有资料真实、准确、可信。

    1.2 分析方法

    2017年4月开始，医院将PDCA循环法运用到病案首页信息管理中，严格按照PDCA循环法的4个阶段对病案首页信息进行全程、全面、有效的监控管理，把持续质量改进的理念贯彻到底。选用首页缺页漏页、首页错漏项、编码错漏项、病案首页考核得分4个一级指标反映首页质量，数据处理采用excel软件进行统计分析，影响病案首页质量因素分析采用鱼骨图。

    2 PDCA实施过程

    PDCA循环的计划阶段包括4个步骤 ：分析现状，找出问题；确定目标；确定主因；制定措施。

    2.2.1 计划阶段(P)

    (1)分析病案首页填写现状及存在问题。从2017年1季度四川省卫生和计划生育委员会对全省病案首页的考核评分结果来看，四川省全省医疗机构住院病案首页数据质量平均得分为78.54分，我院所在的南充市1季度住院病案首页数据质量平均得分为85.08分，而我院1季度的评分结果为63.83分，编码考核扣分15分，合理性扣分20分，规范性扣分1.17分。我院作为南充市的三级甲等医院，其病案首页数据质量低于全省和全市的平均水平，医院对此结果予以高度重视。

    (2)确定病案首页考核需要达到的目标。参照《病历书写基本规范》 ......