张霞 元璟

    药物治疗是临床诊治疾病的常用方法，用药错误不仅会对患者造成身心伤害，也给医院带来信任危机，还常常成为医疗纠纷的起因。美国国家用药错误报告及预防协调委员会(the National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP) 将用药错误(Medication Errors，ME)定义为：医疗服务提供者、患者或消费者在药物应用过程中，可能引发的不适当药物使用或患者伤害的可预防事件[1]。有研究者[2]提出，除了医生处方错误、药师调配错误、患者服药错误等原因之外，护士给药错误也是造成用药错误的主要原因之一。国外1项为期5年的纵向研究[3]结果显示，医院中发生的与护士有关的用药错误所占比例高达59%。而给药错误(Medication Administering Errors，MAE)，也就是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的情况[4]，其发生率据报道高达36%[5]。因此，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护患者安全具有重要意义。

    1 护士给药错误发生的原因

    1.1 系统问题导致的给药错误

    1.1.1 人员配备及环境因素

    人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳状态是造成给药错误的重要原因。房宏捷等[6]研究发现，当护理人员不足时，护士在疲劳状态下进行工作，注意力不集中，执行医嘱过程中容易发生疏漏，从而导致给药错误。沙宏艳[7]在对52例护士给药错误分析时也发现，中午、晚上值班时护理人员少，护理工作压力大，大大增加了医嘱执行遗漏和错误概率，由此导致的给药错误发生率占9.62%。邬玲玲等[8]研究发现，节假日也是给药错误高发时段，分析原因为节假日上班的护士比工作日少1名 ～ 2名，造成护理人力不足，工作任务加重，在这种情况下更易发生护士给药错误。杜燕京等[2]在分析医院用药错误的成因时发现，护士工作繁忙，过多地“兼任”药师角色的工作时，容易在病区备药、稀释配药等环节出现错误，造成给药差错。 此外，工作繁忙时，环境嘈杂，护士在药品核对及给药过程中也更容易受到来自各方面的干扰，如同事(53.85%)、患者及家属(20.51%)和呼叫铃(25.64%)[9]，这些干扰因素影响了护士的核对与操作，造成给药错误。而护士在药物准备过程中工作中断[10-11]或受到干扰，也会造成护士给药遗漏等错误的发生。此外，在各种交接班时，患者在给药时段外出，返回病房未及时补给药物，这些也可造成给药遗漏 ......