庄怡川 王虎峰

    我国慢性病发病近年来呈快速上升趋势，严重威胁居民健康，是影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。2016年底我国确定了建设健康国家的战略目标，2017年1月发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017年—2025年)》，从总体上明确了未来我国慢性病防治工作的战略和方向，其中“实施早诊早治，降低高危人群发病风险”是重要的策略和措施之一[1]。预防是遏制慢性病的有效手段，有效的预防服务可以防止或推迟慢性病发生，这是全球层面的共识。而卫生系统特别是基层医疗卫生机构开展慢性病预防服务是一个重要环节，体现了卫生系统在慢性病综合防治中的关键作用[2]。国际上一些发达国家较早地开展了这方面的工作, 本文梳理了相关文献，对美国、德国和英国卫生系统开展慢性病预防服务进行了描述性研究，从政府法规政策、预防资金投入和服务技术评估的角度总结了相关经验，为完善我国慢性病防治提出政策建议，具有重要现实意义。

    1 国际经验

    1.1 美国

    美国是商业保险模式的典型国家。1973年，美国国会通过的健康维护组织法案，从法律上奠定了商业保险模式的医疗卫生服务，它推动了管理型保健(managed care)的发展。管理型保健是最早将预防服务纳入医疗保险的，要求基层的医疗卫生机构和医生提供预防服务，是管理型保健采用的一系列控制费用措施之一。通过开展预防服务和健康咨询等低成本的预防性服务，旨在改变参保人的生活习惯，干预风险因素，从而减少未来的医疗服务需求，特别是降低参保人对较昂贵的医疗服务的需求[3]。

    2010年3月奥巴马签署 的“可负担的医疗卫生服务法案”进一步从法律层面推动保障弱势群体获得预防服务。包括老年人保健医疗制度免费向老年人提供某些预防服务，通过医疗救助项目向贫困的参保人提供免费的或是只须交纳很少费用的预防服务[4]。研究表明，弱势群体往往由于各种原因罹患疾病的风险更高，健康指标相对于社会经济地位处于优势的人群较差。而没有良好的健康就没有高效的生产力，使弱势群体处于一个恶性循环中，社会公平性难以实现。预防服务通过促进这个群体的健康，提高其生产力和经济收入，达到良好的社会经济效果。因此，预防服务对这个人群的覆盖更加具有效率，干预投入获得的边际效益往往更大。

    预防服务可以节省医疗费用曾经被认为是个“常识”，但是实践经验表明，预防服务和节省费用并不是简单的因果关系。以筛查为例，筛查作为一种预防服务提供给庞大的人群，而可能只有其中很少一部分人会由于筛查防止了患病，那么筛查的费用会超过由于筛查节省下来的治疗费 ......