莫夏丽

    病历是患者在医院住院期间疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、康复、心理及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，是医务人员在医疗护理工作中的全面记录，是一个单位医疗质量的重要体现[1]。手术级别分为4个等级，即一、二、三、四级，而三、四级手术因其难度大、耗时长、可能发生的并发症多，比其他手术更易产生不良后果和引发医疗纠纷，而一旦发生纠纷，病历将成为医疗机构责任认定的有力依据[2]。三、四级手术病历质量是各医疗机构重点监控的关键环节之一，若在出现医疗纠纷时病历书写存在重大缺陷，将会使医疗机构处于不利地位，因此，加强对三、四级手术病历质量监控，对提高医疗质量，防范医疗纠纷有着举足轻重的作用。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    2017年1月～12月，由病案管理委员会每月随机抽查13个手术科室约10%的三、四级手术病历进行检查，本研究分析的数据为在此期间抽查出的687份三、四级手术病历。

    1.2 方法

    1.2.1 病历检查及病历质量管理的改进方法

    根据广西卫计委2011年1月制定的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，制定医院《住院病历质量检查评分表》，2017年1月～5月，采用该评分表对三、四级手术病历进行检查。

    2017年6月～12月，在分析1月～5月《住院病历质量检查评分表》检查所得数据的基础上，增加了制定《手术病历质量检查评分表》对三、四级手术病历质量的专项检查等一系列干预措施，具体如下。

    (1)针对我院在三、四级手术检查初期由于缺乏适用的三、四级手术病历检查标准及完善的管理体系，导致病历缺陷多，缺陷发生率高的问题，2017年6月后制定并下发使用新的 《手术病历质量检查评分表》进行病历检查评分，通过医务部、病案管理委员会开展专项病历抽查，抽查结果由医务部定期汇总、反馈、处罚，并要求临床科室建立病历质控小组定期开展病历自查、评价，院、科两级双管齐下，以保证三、四级手术病历质量逐步提高。

    (2)在开展三、四级手术病历质量专项检查后，通过分析缺陷发生的根本原因，重新修订了医院医疗质量管理培训制度 ......