高鹏 范君晖

    医疗联合体是实现医疗资源有序配置、恢复有序就医秩序、提升医疗资源使用效率的重要路径，也是推进分级诊疗制度发展的重要前提。新一轮医药卫生体制改革以来，我国医疗卫生事业进入了快速发展阶段，而经济的高速发展也带动了居民对于医疗健康的高需求。目前，医药卫生体制改革已进入了攻坚期，医疗联合体的建设也取得了一些成就。数据显示，截至2016 年底，全国已有205 个地级以上城市进行医疗联合体建设，并且在就医流向、社区卫生服务机构的软硬件设施、医疗联合体内部的信息共享等方面取得了初步成效[1]。但总体而言效果不佳，各相关主体、社会、政府对医疗联合体建设观念不统一，认识不足,导致分级诊疗尚未真正落地,民众对健康的诉求仍未得到满足[2]，医疗资源使用效率偏低，“看病难，看病贵”的现象得不到有效缓解，“因病致贫，因病返贫”的现象近年来也屡见不鲜。基于此，在实施与推行医疗联合体建设过程中，应准确把握医疗联合体的主体行为，了解并掌握其行为逻辑，探寻主体行为间的逻辑关系与作用，切实有效地发挥医疗联合体主体行为的作用机制，优化现有医疗联合体的运行，这关系到医疗体制改革的成功与否。

    1 医疗联合体的概念与本质内涵

    医疗联合体建设是我国深化医药卫生体制改革的重要路径和制度创新，有利于优化资源结构布局，提升基层医疗服务能力和医疗服务体系整体效能，进而满足居民日益增长的健康服务需求[3]，其优化医疗资源配置的内涵与资源的纵向整合机制，近年来成为了学界的研究与关注重点。医疗联合体基于其对资源的纵向整合与协同属性，大多数学者按医疗机构之间的权、责、利关系，资产所有权、管理权的变化及资源配置方式，将其分为松散型、半紧密型和紧密型3 种模式[4]，以资源的整合程度与合作关系进行区分医疗联合体模式的不同。以疑难杂症为主的专科型医疗联合体、远程医疗型医疗联合体与县域医疗联合体则是根据医院类别、区域不同而进行的区分。而针对于医疗联合体的运行模式，学界与政府部门目前将其划分为集团化医疗联合体模式、委托代管医疗联合体模式和院办院管医疗联合体模式[5]。近年来学界对于医疗联合体模式、类型与作用的深入研究，也为医疗联合体的发展奠定了坚实的基础。部分学者基于实证分析与比较研究，对医疗联合体的模式进行了高度的概括。王荣华等[6]论述了目前较成熟的4种医疗联合体模式及其特点，即医疗集团模式、县级医疗共同体、跨区域专科联盟与远程医疗模式，根据其在深圳、安徽、北京等地的实施效果，总结其在就医流向、信息共享、软硬件设施水平的改善等方面取得的成效，分析了当前医疗联合体建设存在医疗资源配比失衡、医患互信差、全科人才紧缺、各部门等级之分严重及“紧密型医疗联合体”限制患者就医选择权等问题 ......