童雪君 杨帆 高胜霞

    在全民医保、全国异地就医联网结算、国家医疗保障局成立的大背景下，作为医疗服务最大的购买方，医院医保管理的重要性日益凸显。随着医保的普及、医疗需求的释放，随之也出现了医务人员及参保人政策掌握不足、病人住院次均费用高、病人满意度下降等问题，给医院医保管理带来了一些难题和挑战。PDCA 循环管理模式通过提前制定管理制度，执行及不断完善管理制度来优化管理模式，最后通过不断的循环从根本上改善原有制度模式的不足[1]。为进一步规范和完善我院医保管理制度，提高医保服务效率和管理水平，对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》中对基本医疗保障服务提出的要求，近年来，我院结合医院实际情况，将PDCA 循环管理的方法理念引入到医院医保管理中，经过几年的实践，有效解决了医保服务过程中的多个难题，为医院医保精细化管理提供经验，提升了医保管理水平。

    1 PDCA 循环的含义及医院医保管理应用借鉴

    PDCA 循环是一种全面质量管理工具，分为计划(plan, P)、实施(do, D)、检查(check, C)、处理(action, A)4 个阶段，按照顺序进行循环质量管理的科学的程序，以提高管理质量和管理效率[2]。在实际工作中，具体包括以下8 个实施步骤。①分析现状，找出目前管理中存在的问题；②分析导致问题发生的原因；③找出不同原因的主要影响因素；④基于影响因素制定解决问题的计划及措施；⑤落实计划和具体举措；⑥根据计划的要求检查执行情况；⑦总结分析实施成效；⑧把尚未解决的或新出现的问题列入下一个循环系统中[3]。PDCA 循环适用性很强，可应用于医院管理的各项工作中，这为医院管理水平的提升提供了契机，有利于医院从经验管理走向科学管理[4]，可以有效建立良好的管理制度[5]。从2015 年至今，我院在几项医保管理工作中陆续引入了PDCA 循环理念，旨在有针对性地解决我院医保管理中遇到的实际问题，促进医保管理质量持续改进。

    2 PDCA 在提升医院医保管理水平中的应用案例

    2.1 案例一：强化行政管理以减少医保拒付

    2.1.1 计划阶段：①背景分析：在2017 年之前 ......