徐楠 王梅 顾雪非 李婷婷 袁申元 袁明霞

    根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)的统计数据，2019年全球成人患糖尿病达4.63亿，中国患病人数达到1.164亿，糖尿病给人类社会带来了沉重的经济负担，据统计，全球糖尿病相关医疗支出为7 602.6亿美元，美国和中国的支出分别为2 946亿美元和1 090亿美元，位居全球第一和第二位[1]。我国糖尿病患者干预以社区管理干预为重点，其干预措施除了常规的药物治疗外，还包括为患者制定个性化干预方案，如健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预和健康自我管理活动等[2-6]。常见的糖尿病社区管理模式有以社区为主的综合防治模式、医院—社区一体化的糖尿病防治模式和医院—社区—家庭联合糖尿病护理干预模式[7]。2008年，北京同仁医院组织医院专家定期为社区卫生机构中的糖尿病患者开展了为期10年、跨越3个阶段的规范化、连续性跟踪管理，并获取了较为丰富的数据。

    1 研究对象和方法

    1.1 研究对象

    2008年8月至2009年7月，先后将北京市5个城区共22家社区卫生服务中心的4 000余例糖尿病患者纳入管理。入选标准：①年龄20～80岁；②在社区居住长达5年及以上；③已确诊为2型糖尿病；④自愿参与项目。2011年12月，对纳入管理的糖尿病患者进行了第一次随访观察记录，此后每年进行1次随访记录。将其中完成了6次随访观察并收集了相关效果指标的19个社区、2 269例2型糖尿病患者作为研究对象。6次观察与统计效果指标的时间为2011—2017年，由于客观原因，2012年未能开展管理指标登记，故2012年记录整体缺失。排除标准：①随访观察及指标记录少于6次的糖尿病患者；②6次观察统计期间，每年度随访检测结果少于3次。

    1.2 干预方法

    1.2.1 三级甲等医院—社区糖尿病患者管理模式

    课题组采取分层管理架构，分为决策组、操作层和监督层。决策组：由同仁医院相关领域专家组成，负责课题的设计，包括对于病历及观察表格的设计等，以保证本研究的科学性和严谨性。操作层：由各社区卫生服务中心负责人组成，领导各社区参与项目的全科医师及护士完成对管理对象日常健康管理、随访工作以及项目数据信息的采集和上传。监督层：单独聘请4名临床专家组成监督小组，分地区定期实施监督。通过督导以减少脱落率，保证复查率，完善随访数据库，监督与核查终点事件上报。

    1.2.2 三级甲等医院—社区糖尿病患者管理模式的实施 ......