姚心怡 温宗良 卢亚娟

    建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。但“上转容易下转难”的问题仍然是瓶颈问题而未能有效解决，重症患者滞留现象已然成为医院亟待解决的难题，不仅会影响患者的预后、延长住院时间，也会导致新患者难以得到及时的救治[1]。由于患者对三级医院存在依赖心理，而对基层医疗卫生机构卫生服务能力仍存有疑虑，不愿意下转至基层医疗卫生机构进行后期康复治疗，长此以往，会形成“急者进不来，慢者转不走的”的服务僵局[2]。目前对于转诊的研究多集中在患者意愿及其影响因素研究，但转诊问题是一项涉及多个利益共同体的复杂过程，每个利益主体都有不同的利益诉求，各方主体的利益最大化才是解决问题的关键所在。国内外学者利用博弈论的方法研究经济学、公共政策等方面的问题，演化博弈相对于其他博弈更能体现出时间的变化。多数研究均是两方博弈，考虑的因素较少，不能全面地探讨“上转容易下转难”的原因。分级诊疗系统的利益相关者主要有医院、患者、医保部门等，多数研究仅仅考虑了医院和患者间的利益冲突，而忽视了医保部门才是协调医患矛盾的重要主体。医保部门采取的不同协调策略对于医患双方利益会产生影响，进而可能改变双方的决策。研究[3-5]发现，影响患者转诊的因素主要包括基层人力物力不足、转诊手续麻烦和对政策不了解等，而诊疗价格、感知效用等因素对于医患双方决策演化的影响过程还不够明晰。鉴于此，本文构建了医保部门、医院、患者三方演化博弈模型来分析三级医院重症患者康复期，医保部门、医院、患者三方之间的利益关系，探讨不同协调策略下，医患双方策略的演化路径。

    1 利益相关者分析

    医保支付时可以采取两种策略，分别是积极补贴和消极补贴。医保部门资金充足时，能够充分补贴医院；而医保部门资金紧张时，可能出现消极补贴的情况[6]，即对于医院或者患者的补贴会相应减少或者不补贴。康复期的患者，可以不用继续在三级医院进行康复治疗[7]，可下转至基层医疗卫生机构，因此有两种策略，分别是下转至基层医疗卫生机构和留在三级医院进行治疗。同样医院也有两种策略，分别是同意患者下转至基层医疗卫生机构和建议患者留在本院进行康复治疗，即分级诊疗和常规诊疗两种策略。于是，本研究根据三方合作行为及利益诉求，构建了医保部门、医院、患者三方演化博弈模型，见表1。

    表1 合作行为及利益诉求 ......