毛运恒 李红艳

    建立健全职工医保门诊共济机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，在建设中国特色多层次高质量医疗保障制度体系过程中发挥着重要作用。2023 年1 月全国医疗保障工作会议指出，持续推动门诊统筹改革，全面建立职工医保普通门诊共济。职工医保门诊共济是指职工医保参保人的门诊费用可以通过统筹支付的方式得以报销[1]，既有助于完善分级诊疗和基层首诊制度的建设，也有助于解决以往模式中门诊保障存在的制度缺失和保障不足的问题。

    广东省在此次门诊共济改革中走在前列，2023年4 月，广东省医保局印发了《广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(粤医保函〔2023〕89 号)，指出要充分认识门诊共济改革的重要意义，切实做好门诊统筹保障工作。自广东省人民政府办公厅2021 年12 月印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56 号)以来，该省各市积极响应政策号召，尤其在2022 年下半年，广东省已有超过半数的城市落地执行该政策。

    在基本医保全民覆盖的背景下，个账问题突出是职工医保门诊共济改革的动因之一[2]。我国门诊共济机制的推进形式和保障水平存在差异，这与政策的地区间差异相关，不同的政策内容会导致门诊共济改革的效果不同[3]，各地应因地施策，借鉴其他地方的优点[4]，做好门诊改革的预测和评估[5]，同时为更好地推进门诊共济保障工作在地方落地，应注重服务能力的提高[6]。建立健全门诊共济保障机制，对各参与主体都有积极作用[7]，能从整体上推进医改工作，为建设分级诊疗制度提供助力[8]。既往大多数学者从个人账户视角、政策设计视角、共性与差异视角、评估预测视角和意义视角等定性地对门诊共济进行研究。本文在统筹协调视角下采用定量和定性相结合的方法，运用SWOT-CLPV 模型分析广东省职工医保门诊共济存在的内部优势与劣势和面临的外部机会与威胁，以期从多个方面提出优化策略，为广东省及全国其他地区门诊共济改革的顺利实施提供参考和借鉴。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    本研究数据资料来源于国家统计局、广东省统计局、广东省医疗保障局、广东省中医药局、广东省卫生健康委，主要包括广东省职工医保基金累积结余、基层医疗资源、门诊服务、医保违规案例、职工医保缴费标准、普通门诊统筹待遇水平等相关数据。政策文件资料来源于广东省人民政府、广东省及其各市医疗保障局官方网站，文献资料来源于中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库。

    1.2 研究方法 ......