张霄艳 龙俞霖 王卓 胡玉兵

    党的二十大报告指出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。自2009 年启动新一轮医药卫生体制改革以来，我国医疗卫生事业得到了长足发展，政府在医疗卫生方面的投入逐年增加，医疗质量和医疗服务能力进步显著。但与此同时，快速增长的医疗费用，特别是不合理的医疗支出已成为威胁医保基金安全、增加参保群众负担的重大挑战，给政府带来了巨大的压力。医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的“牛鼻子”和“衣领子”，是控制和管理医保费用的关键环节。国家高度重视医保支付制度在抑制医疗费用增加、提高医疗服务质量等方面的作用，并对医保支付方式改革做出了多方面的探索，其中包括按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)支付方式改革。DRG 支付是当前世界公认的较为先进和科学的支付方式。1983年美国首次引入DRG 付费制度，实践表明，DRG支付对控制医疗费用快速增长、加强医院内部管理、加强医疗服务监管等发挥了显著作用。随后，英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰等国都在研究和改进DRG[1]。我国于2009 年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)中提出要积极探索DRG 支付，2019 年—2021 年，国家医保局在30 个城市开展了DRG 付费国家试点。2021 年11 月，国家医保局印发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48 号)明确提出，到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构。DRG 支付改革以来，北京、沈阳、云南红河、湖南湘潭、浙江金华、昆明等多个地区都取得了积极的效果，如医院资源消耗支出有所下降、医疗保险成本上升情况有所控制、患者就医负担减轻，均次住院费用、住院天数下降等[2-7]。我国在实施DRG 改革中取得成效的同时，一些问题也逐渐显现，医方所发生的负向医疗行为对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了挑战。因此，需要对常见的负向医疗行为问题、产生的原因以及对策进行深入探讨。

    1 DRG 改革中负向医疗行为的主要类型

    DRG 支付下，患者根据诊断分组对应既定的医疗费用付费上限，超额部分医院自行承担。这种预付制的支付模式使医院必须重视成本管控，强化成本意识成为引导医疗行为改变的双刃剑。一方面，医疗机构通过提高医疗服务质量，减少住院时间来降低住院费用。另一方面，缩减成本的经济激励诱发了医保基金欺诈、造成患者人身伤害和经济损失等不良后果，由此引发的不良行为包括低码高编、分解住院、费用向门诊转移、诱导患者外购药品、使用更低廉的技术、放弃先进技术或创新性诊疗手段、降低医疗质量、减少必要的医疗服务、降低出院标准、推诿可能超支的患者等 ......