吴海燕 朱慧 金燕 王震

    病案是医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要证据[1]。手术科室由于工作量大，手术占用的时间多，病历书写不及时现象比较普遍，外科医生多存在重操作、轻理论的情况，对病案的书写较为敷衍，一些科室由进修或规培医生负责书写病历，加上病历质控管理形式单一，尤其是环节质控的缺失，终末质控的滞后，导致病历归档后内涵质量偏低，直接影响整个医院的医疗质量[2]。手术病历不仅是医院手术能力建设的文字佐证，还是降低手术风险、提高手术科室医疗核心质量的重要工具[3]。因此，提升手术病历质量迫在眉睫。为此，我院将环节质控与终末质控相结合，加强质控信息反馈，并对相关人员进行不断强化，明显提高了手术病历质量。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    选取我院2022 年1 月—10 月的住院手术病历6 000 份，病历来源于全院所有开展手术及操作的科室。剔除日间手术病历，因为日间手术病历资料相对简单，故不作为抽取对象。手术及操作量较多的科室，如骨科、普外科、消化科等，每个科室按照30%的病历进行随机抽取；手术量小的科室，如神经外科、烧伤整形外科则全部抽取，合计抽取全院6 000 份住院手术病历。医院从2022 年6 月起对手术科室病历实施全过程质控管理，本研究选取的6 000份病历中，包括2022 年1 月—5 月尚未开展全过程质控的病历3 000 份和2022 年6 月—10 月开展全过程质控的病历3 000 份。因病历书写的要求与手术级别无太多关联，故选取过程中对科室病历的手术级别未做特殊要求。

    1.2 质控方式

    自动质控：主要在电子病历系统内根据病历书写时限及书写逻辑等设定质控点，由计算机自动判断病历缺陷。

    全过程质控：在电子病历系统自动质控基础上，建立三级质控网络。一级质控为科室质控员负责对本科室病历开展形式和内涵质量控制。二级质控主要由医务科安排质控人员根据江苏省《病历书写基本规范(第2 版)》《电子病历基本规范》《江苏省住院病历质量评定标准(2016 版)》《江苏省手术分级目录》等规范要求 ......