蔡裕荣，袁坚列

    (浙江大学医学院，浙江 杭州 310058)

    流行病学调查结果显示，脑卒中对全人类的生命健康造成巨大威胁，同时也是我国居民死因的第一位[1]。自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是最致命的脑卒中类型，1 年内死亡率超过50%[2]。高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是ICH 的主要类型[3]。随着血管介入技术和静脉溶栓治疗的发展，临床上治疗缺血性脑卒中取得不错的成绩。但对于HICH，不论是在内科治疗方面(例如针对血肿扩大的紧急降血压或止血药治疗)[4-5]，还是外科治疗方面(各种旨在清除血肿，以减轻血肿及其代谢产物对周围正常脑组织的急性影响的开颅手术和微创手术)，都不足以满意地改善临床结果，最终给患者、家庭和社会带来沉重的负担。神经外科手术仍是目前临床上治疗HICH的主要方法。但这些手术相关的并发症并不少见，并且经过手术的患者，死亡率依旧居高不下，存活下来的患者常常需要面对遗留的神经功能缺陷，例如偏瘫、失语、植物生存状态，以及癫痫、脑积水等远期并发症，并且具有较高的复发率[6]。近年来人们在理解HICH 病因、病理生理学机制以及相关诊断、外科干预等方面不断探索，本文将重点对HICH 的外科治疗研究进展予以综述。

    1 HICH 发病机制

    目前HICH 的发病机制并未完全阐明。但普遍认为小血管病变(small vessel dieases， SVD)是HICH 的病理基础。在HICH 中，SVD 主要累及深穿支动脉[7]，这些血管主要分布在大脑深部或非大脑叶。在高血压的长期作用下，相关血管的内膜和平滑肌纤维发生退变和动脉硬化，进而影响其管壁的弹性和抵抗血流张力的能力，容易形成微小动脉瘤。另外，深穿支动脉常与上游血管成接近90°角，血流在此处急剧减速，对管壁的冲击较其他位置的血管更大，这一解剖特点也使得血肿常出现在基底核区、丘脑和脑桥等部位[6]。另外，随着影像学技术发展，越来越多的研究聚焦在脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)上，这可能是比HICH 出现临床症状更早的改变[8]。也有研究提出血脑屏障(blood-brain barrier，BBB)功能障碍可能在触发高血压相关的CMBs中起作用[9]。

    2 HICH 后脑损伤的病理生理学变化

    HICH 会对周围脑组织产生不同程度的影响，包括原发性损伤和继发性损伤两个方面[10] ......