陈尚坦，张 东

    (1.川北医学院，四川 南充 637000；2.达州市中心医院骨科，四川 达州 635000)

    二十世纪60 年代,Wiltse 等首次提出经腰背部后方的多裂肌与最长肌之间的自然肌间隙到达关节突关节和横突, 以实现腰椎后外侧的植骨融合, 临床上将这一手术入路称为“Wiltse 入路”或“椎旁肌间隙入路”[1]。近年来，腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等的发病率逐年增高，相关手术方式也层出不穷，包括腰椎后侧入路、腰椎前侧入路、腰椎前外侧入路手术。这些手术方式虽然可有效治疗患者的疾病，但其创伤大、术中出血多、卧床时间长、术后并发症多等不足使患者需要面临更多的问题。经过近半个世纪的发展[2]，通过一代又一代医者的不断试验、改进，Wiltse 入路术式逐渐得到了医患的广泛认可，并广泛应用在胸腰椎骨折、椎间隙感染以及脊柱肿瘤性疾病的外科治疗中。经Wiltse 肌间隙入路手术利用腰背部的多裂肌和最长肌之间的自然肌肉间隙，经充分的钝性分离后就可以获得上、下关节突关节、关节横突及部分黄韧带的显露，且手术过程中无需过度牵拉多裂肌与最长肌，避免了椎旁肌剥离和过度牵拉等导致的硬囊膜、相关肌肉血供及神经根的医源性损伤。该部位血管走行较少，无需剥离肌肉组织，故可以减少术中显露时间及术中出血量。有研究指出，Wiltse 肌间隙入路的术中出血量及术后引流量低于传统的后正中入路，术中肌间隙入路的显露时间及术后住院时间短于后正中入路，更重要的是肌间隙入路术后腰背部疼痛的发生率较后正中入路明显降低[3]。本文就Wiltse 肌间隙入路在腰椎手术方面临床应用的研究进展进行综述。

    1 腰椎手术入路的分类

    1.1 腰椎后侧入路

    腰椎后侧入路是腰椎手术中最常用的手术入路，相关手术中以经后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)最为常用。该入路除了能显露马尾和椎间盘，还可以显露脊柱后侧部分：棘突、椎板、关节突关节和椎弓根；此入路经过后正中线，并可向头、尾侧延伸，从腰椎棘突两侧及腰椎椎板骨膜剥离两侧椎旁肌直至上、下关节突水平。腰椎后侧入路的主要适应证包括：(1)突出椎间盘的摘除；(2)神经根的探查；(3)脊柱融合；(4)肿瘤的切除。其缺点是：传统的后正中入路需要广泛剥离腰椎两侧的椎旁肌，横突之间、接近关节突的区域是供应椎旁肌节段性血管所在的区域，当向外剥离时，这些腰椎血管分支经常出血。其次，节段性支配椎旁肌的腰神经后主支与这些血管伴行，术后可造成腰神经后主支失神经支配萎缩和缺血性坏死萎缩；手术过程中损伤了棘上韧带和棘间韧带 ......