牟倩倩，郑儒君，李俊英

    ·循证实践·

    植入性鞘内药物输注系统用于顽固性癌痛的循证实践

    牟倩倩，郑儒君，李俊英

    世界卫生组织(WHO)预测在接下来的20年里，全世界的癌症发病率将升至50%，到2020年将达到每年新增癌症病例1 500万[1]。有调查显示，大约有82%的癌症病人有疼痛体验，而其中至少有61%的病人会有极度痛苦的疼痛体验[2]。疼痛是癌症病人尤其是晚期癌症病人最常见的症状之一。临床上，采用WHO三阶梯镇痛方案可使70%~90%的癌痛病人充分镇痛[3]。但仍有一部分顽固性癌痛病人即使服用大剂量阿片类药物也无法使疼痛得到较好的控制，并且常出现明显的副反应，包括嗜睡、尿潴留、严重便秘、瘙痒和呼吸抑制等，使病人生活质量明显下降。自从在脊髓中发现阿片类受体后，椎管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方法，即植入性鞘内药物输注系统(IDDS)，得到了临床医生的极大关注。现介绍1例IDDS治疗顽固性癌痛的循证实践。

    1病例介绍

    病人，男，43岁，无明显诱因出现左季肋区疼痛8个月，入院诊断为左肺下叶腺癌伴胸膜及脑转移Ⅳ期，根据病人病情进展行4个周期AP化疗方案(1个周期为连续3 d用药，每天力比泰840 mg+顺铂 40 mg，然后停3周)；两个周期力比泰840 mg维持治疗；治疗过程中给予曲马多0.2 g，12 h 1次，联合多瑞吉止痛治疗。治疗结束后病人复查胸腹部CT及头部MRI，胸膜病灶较前增多增厚，头部可见数个转移灶，与病人和家属沟通，行脑转移瘤伽马刀手术治疗。之后更换化疗方案，行1周期多西他赛二线化疗，并给予保护肝脏和胃等支持治疗，奥施康定止痛治疗，每次50 mg，8 h 1次。病人主诉疼痛加重，视觉模拟(VAS)7分~8分，给予病人口服奥施康定100 mg，8 h 1次，疼痛缓解，VAS评分5分~6分。随着病人肿瘤逐渐增大，疼痛加重，奥施康定剂量也逐渐增加至每天420 mg,而疼痛仍无法很好控制,VAS评分为6分，并出现了明显的药物副反应，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。

    2提出问题

    发生顽固性的癌性疼痛会给病人的身心带来极大的痛苦，大剂量的强阿片类药物又会导致很多不良反应，使病人的生存质量受到严重的影响。目前治疗顽固性癌痛的主要方案就是增加强阿片类药物剂量或者联合用药，虽然可以缓解病人的疼痛，但是长期使用会出现严重的药物副反应，因而使病人的生存质量受到影响，所以急需找到一个更好的治疗方案。根据病人目前的临床状况，提出需要解决的问题： ①IDDS是否能有效治疗肿瘤病人顽固性癌痛？② IDDS的不良反应是否小于传统的药物治疗方式(CMM)？③是否有针对顽固性癌痛的新的治疗方案或药物？为便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据 ......