张春兰

    重症胰腺炎病人早期肠内营养的护理进展

    张春兰

    重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症，发病急，病情复杂多变，病死率高，病人早期实施肠内营养能有效地降低SAP感染的发生率。对SAP早期肠内营养的应用时机以及置管方式、导管的选择、并发症护理等进行了综述。

    重症胰腺炎；早期；肠内营养；应用时间；导管；并发症；综述

    重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症，发病急，病情复杂多变，病死率可达30%[1-2]。SAP的营养支持，传统的观点是通过肠外营养提供能量和蛋白，达到使胰腺休息的目的；肠内营养会刺激胰酶分泌，加重胰腺炎[3]。研究证明，通过屈氏韧带之后的小肠进行肠内营养对胰腺的刺激可以大大减少[4]。SAP病人长期采取肠外营养会导致胃肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损，黏膜通透性增加[5-6]；与肠外营养相比，早期肠内营养可以通过维持肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌和内毒素的移位、防止肝内胆汁淤积等，有效地降低感染的发生率，减少住院时间，降低病死率[7-11]。因此，SAP病人应早期置入鼻空肠管或鼻胃管，并在液体复苏治疗结束后尽早开始肠内营养[12]。

    1 营养支持的时机

    营养支持开始时间对急性胰腺炎病人，尤其是SAP的病情进展和结局可能有较大影响，究竟何时开始才能取得最优疗效，至今仍是一个争论不休的话题。欧洲肠外肠内营养学会推荐入院24 h内开始肠内营养[13]，而美国肠外肠内营养学会临床指南推荐入院48 h内开始[14]，有荟萃分析认为入院48 h内开始肠内营养优于24 h内开始[15]。陈素梅等[16]研究表明：入院24 h后开始肠内营养可显著降低感染、器官衰竭和死亡的发生率，入院48 h内肠内营养可明显降低手术、器官衰竭和死亡率，而入院24 h内或48 h后开始肠内营养与肠外营养相比无优势。

    2 置管方式及导管的选择

    肠内营养的置管方式主要有经鼻空肠置管、鼻胃管、内镜下经皮空肠造瘘(PEJ)和手术空肠造瘘置入导管，最近还有报道在床旁可通过电磁导航系统成功放置鼻空肠营养管[17]。其中经鼻空肠置管是SAP病人肠内营养的主要方式[18]。医生在胃镜下放置荷兰纽迪西亚复尔凯螺旋形鼻空肠管到达屈氏韧带远端至少30 cm的空肠内，即鼻空肠管进入病人体内135 cm，进行肠内营养。复尔凯螺旋形鼻空肠管的优点是在撤出导丝后 ......