护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。现今社会，安全问题不仅是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理者最为重视的问题[3],护理不良事件的发生在医疗机构屡见不鲜，使病人受到不同程度的伤害或安全威胁，组建“护理质量专项监控小组”是提高护理管理水平、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措[4]。持续质量改进是一种只有起点没有终点的不间断活动过程，注重过程管理，加强环节控制，在工作中发现问题并不断创新改进，提高护理质量，满足病人的需求[5]一直是医护人员的目标。我院护理质量持续改进近几年一直在摸索中前进，虽有成效但有些方面并不理想，特别是不良事件缺乏规范化管理，近几年上报事件集中在不良治疗、压疮、管路滑脱等方面，例数居高不下，管理流于形式。专项小组的成立，可以寻找医院及科室在护理管理中存在的问题，根据问题找原因，查找制度中的漏洞，保证病人护理安全，旨在规范全院护理不良事件管理，及时发现工作的中安全隐患，不断优化护理流程。

    1 一般资料

    我院是一所市属二级甲等医院，共有护理人员127人，其中副主任护师12人，主管护师 39人，护师33人，护士40人，目前开放床位285张，床位使用率85%。为突破传统的管理模式及思路，保证护理质量的连续性和稳定性[6]，我院于2017年成立了压疮、危重、护理不良事件和静脉治疗4个专项小组 ......