国家卫健委及广东省卫健委相继发布了“互联网+护理服务”试点工作的通知,老年居家护理成为今年护理服务的热点[1-2]。国务院颁布的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》调查显示,我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上,成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题[3-4]。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点决定了病人主要康复过程是在家庭和社区。而老年慢性病病人能否得到有效的、系统的、综合的居家护理指导是提高其生存质量的关键[5-6]。为了提高病人对疾病的自我管理能力,探讨居家上门护理服务对慢性病病人的干预效果。2014年1月开始,对我院132例出院的慢性病病人实施上门居家健康教育,在提高病人慢性病的治疗效果上取得一定成效。现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 对象

    选取2014年1月—2016年12月年在我院出院的132例慢性病病人，实施家庭访视。纳入标准：①病人年龄≥60岁；②患有糖尿病、高血压、冠心病疾病中的一种或几种；③可以理解并回答问题；④最近1年在我院实施体检或治疗,有血压、血糖、血脂情况的实验室检查结果；⑤知情同意、自愿参加。排除标准：①既往患有精神疾病；②患有严重心肝肾等脏器功能障碍。其中12例病人检验结果不齐全,最后纳入病人120例。120例病人中,年龄62～81(73.2±8.3)岁；文化程度：小学及以下12例,初中10例,高中或中专54例,专科28例,本科及以上16例。婚姻状况,已婚108例,未婚12例。疾病类型：高血压88例,冠心病81例；糖尿病78例。

    1.2 方法

    1.2.1 成立慢性病家庭访视小组

    由2名护士和心血管、内分泌专科医生组成。上门服务主要由健康教育及延续护理的专科护士组成,2人均为公共卫生硕士,有多年慢性病管理的经验,能针对病人的疾病现状和临床检验结果提供准确的慢性病管理指导。在家访过程中,遇到病人有相关专科的问题难以现场解答时,家访护士及时反馈给相应专科的医生,根据医生的意见再通过电话给病人明确的指导。

    1.2.2 家庭访视流程

    家访前与病人电话联系,征求病人对上门服务的意愿,经病人同意后记录病人详细的家庭地址、乘车路线,居家附近标志性的建筑物,两个联系电话,保证能快速找到居家地点。家访后现场将以上指导内容记录下来整理成家访建议,发给病人和家属,并留下部门电话供病人和家属咨询。家访后1个月、3个月、6个月实施电话随访,督促病人根据家访建议做好疾病的自我管理 ......