潘秀红,邬晓倩

    上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院),上海201399

    新生儿是一个特殊的群体,其无自卫意识,又不具备安全防范能力,故新生儿安全问题种类多[1],其中新生儿被盗或被骗,写错新生儿的姓名或性别导致抱错新生儿等意外事件所产生的后果尤为严重,尤其在综合性医院缺乏独立的妇产科手术室的情况下,剖宫产术一般都在综合性外科手术室进行,需要多部门的配合才能完成一台剖宫产术,新生儿转运涉及多个科室、多个环节的交接,增加了新生儿发生意外事件的风险。如何保证新生儿的安全转运成为综合性医院产科管理者的一项挑战。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)作为一种前瞻性、预应式医疗风险管理工具,其主要目的是达到预防医疗事故的发生[2]。自2018年起我院应用HFMEA规范剖宫产新生儿转运交接流程,收到良好效果。现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    采用便利抽样法选取2018年9月—11月择期剖宫产新生儿为对照组,对照组共纳入74例剖宫产新生儿；2018年12月—2019年3月择期剖宫产新生儿为干预组,共纳入60例剖宫产新生儿。

    1.2 研究方法

    对照组:按照剖宫产新生儿转运交接流程对剖宫产新生儿进行转运交接和信息沟通。干预组:运用HFMEA对剖宫产新生儿转运交接流程进行干预,提出控制方案,在整个转运交接流程中进行质量控制。

    1.2.1 组建HFMEA项目团队

    HFMEA项目团队由产房护士长及带教老师各1名、手术室护士长1名、母婴同室病区护士长2名、母婴同室病区日班护士2名、母婴同室病区夜班护士2名、品质管理部主任1名、护理部主任1名组成。项目成员在开展本项工作前均接受了HFMEA系统培训,了解如何运用HFMEA分析步骤对本院剖宫产新生儿转运交接流程进行风险评估,并在后续实施过程中讨论持续改进方案。

    1.2.2 构建剖宫产新生儿转运交接流程图

    项目组成员经过集体讨论,梳理剖宫产新生儿转运交接环节,确定了剖宫产新生儿转运交接的5个主流程；然后结合转运交接过程中所涉及的相关因素将主流程分解成14个子流程,见图1 ......