宋爱华，王 秦，韩玉琴，钱春梅，顾柳娜，陈 贻

    上海市奉贤区中心医院，上海201499

    慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已发展为危害全球公共卫生健康的主要疾病之一，全球患病率达14.3%，我国患病率10.8%[1-2]。CKD具有三高一低的特点即患病率高、医疗费用高、并发症多、知晓率低。随着病程的进展，肾脏功能减退且不易逆转，病人常因劳累、感染及停药等诱因反复住院，严重影响病人的生存质量。病人的行为和自我护理能力是慢病管理成功的关键。慢性肾脏病诊治的中国专家共识(2018)[3]建议在CKD病人的综合管理中采用多学科团队(multidisciplinary team，MDT)管理模式，MDT是由不同专业领域人员形成相对固定的工作小组，针对病人的疾病，提出诊治管理的方案。国外MDT管理模式主要应用于慢性病管理，可有效提高病人的生活质量，延缓并发症的发生与恶化[4-6]。国内MDT管理模式主要应用于高血压、糖尿病、肾癌等[7-9]。目前，将MDT模式应用到CKD病人中的研究少之甚少。2018年6月，本研究整合现有的医疗资源，组成以CKD医师及CKD专职护士为核心，营养师、药剂师、社区护士等组成的多学科延续护理管理团队，针对CKD病人进行延续护理，成效明显，现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    采用便利抽样法，选取2018年6月—2019年6月上海市某三级乙等医院肾脏科出院的CKD病人150例。纳入标准：①符合CKD诊断标准[10]；②意识清楚且语言沟通良好；③无精神疾病；④自愿参加本研究；⑤签署知情同意书。排除标准：合并严重并发症，如心力衰竭、肿瘤等。符合纳入、排除标准的CKD病人150例，失访9例，最终141例纳入研究，对照组70例，观察组71例。本研究已获本院伦理委员会审批(伦理号：2018-KY-06)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 对照组

    实施肾脏科常规出院健康教育。病人出院前2 d，由3名CKD专职护士进行个体化评估并建立档案。专职护士根据慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[11]进行健康教育，内容涵盖：①CKD健康教育；②营养管理 ......