张 美，郑 瑾

    中国医科大学附属第一医院，辽宁110000

    脑卒中是我国第一大死亡原因，具有高致死率、致残率的特点。脑卒中的临床实践指南[1]和临床标准建议与病人和家属充分沟通制定全面的出院护理计划及对病人出院需求进行全面评估。出院时是病人最脆弱的时期[2]。研究表明，不佳的护理过渡(transitions of care，TOC)可能是因为用药错误、治疗不足、临床惰性等原因增加了病人再次住院的风险[3]。然而，多数低收入国家的过渡护理服务相对不足[4]。护理过渡是整个医疗体系中病人病程不可或缺的一部分。本研究阐述护理过渡不同于以往过渡时期护理的概念，它是护理过渡的模型，具有程序化的特点，从不同方面入手促使病人疾病的康复。本研究对脑卒中病人护理过渡的现状进行综述，以期为后期护理过渡研究提供建议，使脑卒中病人在护理过渡方面的质量得到提升，减少再入院情况，减少疾病复发率，提高病人生活质量。

    1 出院计划

    出院计划是指病人从一个医疗机构顺利转移到另一个环境中(如家庭、社区、养老院)的需求[5]。提供一般的健康教育信息并不能够使病人做好从医院回到家中这一过渡准备，制定全面的出院计划才是对脑卒中病人过渡康复至关重要的。研究表明全面的出院计划，如全面清楚的药物咨询方式可以降低再入院的风险[6]。脑卒中病人对出院后护理需求较大，各个医疗机构之间制定全面的出院计划方面仍然存在差距[7]。我国在出院计划的研究方面仍处于初期阶段，出院计划的具体内容还需要不断探索。

    2 再入院的因素

    再入院的因素是导致脑卒中病人预后不良的一个原因。众所周知，脑卒中病人的再住院率很高[8]。各医疗机构间的医疗水平质量存在差异，脑卒中病人在不同护理地点之间的移动以及信息提供者之间的转交，使脑卒中病人的康复护理面临多种风险，护理过渡期间，执行不当的护理过渡如缺乏信息导致药物的错误使用等，都会导致病人不良的临床结局及对护理工作的不满意和病人再入院的情况。然而，脑卒中病人再入院的原因不局限于此，如难以获得康复护理[9]，缺乏卒中相关的知识信息和护理教育[10]、病人服药依从性差[11]、照顾者负担过重[12]等。这些再入院的因素均与不完整、不恰当的护理过渡有关 ......