病人从医院过渡到家庭这一阶段，其药物治疗方案常常会发生变化，加之突然缺少医学监督和支持，医院-家庭过渡期成为发生药物不良事件的高风险时期

    。医院-家庭过渡期是指病人经历的从出院前期到返回家庭后的2个月

    ，该期间绝大多数药物不良事件是用药差异所致

    。研究显示，药物重整是识别和解决病人用药差异的核心措施

    。药物重整(medication reconciliation)是一个系统且复杂的过程，其需要医生、护士和药师不同学科医务人员的密切合作

    。虽然卫生保健人员都已经意识到跨学科协作药物重整对于提升病人安全的重要性，但具体流程尚未形成统一规范，在实施过程中仍面临着诸多障碍。因此，本研究将过渡期用药差异和跨学科协作药物重整相关内容综述如下，以期为进一步完善医院-家庭过渡期跨学科协作药物重整提供参考和借鉴。

    1 医院-家庭过渡期是发生用药差异的高风险时期

    从医院过渡到家庭时，随着治疗场所的变更，病人常常会因病情变化、变更用药方案、改变服药环境、过渡双方人员之间信息交接不畅等因素，发生医嘱药物治疗方案与病人实际用药之间的差异，这一差异即为用药差异(medication discrepancy,MD)。用药差异在医院-家庭过渡期主要体现在2个时间段，即出院前期和从医院转回家庭后2个月。

    1.1 出院前期

    出院前期的用药差异主要指出院医嘱与病人用药记录(包括入院前用药和住院用药)相比较，二者之间的不同之处，分为有意和无意用药差异。有意差异(intend medication discrepancy,IMD)主要是医务人员对病人治疗方案变更引起的，无需处理。无意差异(unintend medication discrepancy,UMD)主要是因不正确或无效的出院药物指导、未能正确评估病人的服药能力、重复医嘱、不正确/不合适的药物医嘱、出院小结上的药物医嘱和药物处方单上的不一致等原因所引起。由此可见，无意差异往往是医务人员疏忽所造成的，其将直接导致出院药物医嘱单不完整，甚至错误，进而引起病人出院后的药品不良事件。有研究指出，对于存在无意用药差异的病人，用药错误或潜在药物不良事件的可能性会增加

    。Walker等

    的研究指出,病人出院无意用药差异的发生率为59.6%,包括遗漏病人某种入院前用药、不可解释的药物替代等。虽然无意用药差异发生率高，但绝大部分是可以避免的。通常情况下，病人出院后如无特殊需要，药物更换或调整概率较小

    ，因此 ......