心力衰竭(heartfailure，HF)是各种心血管疾病的终末期表现或晚期阶段[1]，具有高患病率、高再入院率和高病死率的特征[2]，已成为21世纪心血管疾病领域的挑战之一[3]。病人常因心力衰竭症状的反复发作和恶化频繁入院，给家庭和社会带来了沉重的经济负担[4-5]。出院计划又称出院准备服务，是指出院计划团队成员通过识别有高度照护需求的出院病人，并为其制定详细的出院指导，使其顺利地从医院过渡到居家或其他机构的过程[6]。目前，大量研究已证实出院计划在心力衰竭病人中取得了明显的效果[]。然而，由于心力衰竭病人及家属对疾病知晓率低，病人出院后缺乏自我护理的执行力且依从性差，出院后随访存在形式单一、宣教效果有限等问题，故心力衰竭病人的居家评估、监测及管理存在较大挑战。慢性病轨迹理论(chronicillnesstrajectorymodel，CITM)是一种解决慢性病管理的一般中域解释理论，其将慢性病病人可能经历的疾病过程分为危险期、急性期和稳定期[8]，相比于传统的护理模式，该理论能根据疾病所对应的各分期给予针对性的护理，保证最大的干预效果。心力衰竭病人各阶段的治疗和护理侧重点不同9，本研究主要基于慢性病轨迹理论并针对心力衰竭病人疾病发生和发展的特点构建其出院计划方案，为提高病人主动参与自我管理的积极性、降低病人出院后不良事件的发生、帮助病人安全过渡到居家或其他机构并促进病人积极康复提供参考。现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    采用便利抽样法，选取2023年7月—2024年4月山东省淄博市某三级甲等医院心内科收治的心力衰竭病人作为研究对象。纳入标准：1)符合心力衰竭诊断标准[10]；2)年龄 ？18 岁；3)能正常沟通和交流，自愿并同意参加本研究。排除标准：1)沟通障碍、认知障碍、精神障碍者；2)合并恶性肿瘤者；3)严重听力或视力障碍，无法完成问卷填写者。脱落标准为中途退出研究或其他原因无法完成随访的病人。根据公式 计算样本量， α 取 取0.10 ......