袁海，郑续，王小同

    (温州医学院附属第二医院 康复、脑科中心，浙江 温州 325027)

    循证医学的兴起，表明了人们对医学认识的深化，它既是科学思维模式，又是科学方法。客观的、系统的循证医学正逐渐取代传统经验医学在指导康复医学诊疗中占据重要地位，康复循证医学体系逐步形成。

    1 循证医学概况

    1996年，Sackett等[1]将循证医学定义为“慎重、准确和明智地遵循所能获得的最好研究证据确定患者的治疗方案”，如今这个概念已广为接受。循证医学是将目前质量最好的临床证据与医生技能以及患者实际情况结合起来，达到最佳切合点，实施临床诊治；其核心思想是临床疾病的诊疗应遵循客观依据[2-3]。

    循证医学应用之前，经验医学在临床诊治中占主导地位，是影响临床诊治效果的主要因素之一，经验医学往往带有个人的、孤立的、局部的、片面的、静止的观点，这种情况可能出现以下结果：真正有效的方法可能得不到合理、充分应用，甚至被忽视；过分的信任个别专家意见，对患者诊治带有一定的片面性。循证医学具有鲜明的整体性，它依据当前的最佳证据，并结合患者特征实施整体诊治；具有全面性，它收集世界范围内的相关资料，重视客观证据及研究方法学，制定较为客观的诊治措施；并随着研究的不断深入及时更新，具有鲜明的动态性。它的提出和发展对诊疗指南的制定、医疗手段的决策等产生深远影响。

    目前制定临床诊治指南主要基于牛津循证医学中心制定的证据水平评价标准(见表1)[4-5]，该标准基于研究设计质量水平及论证因果关系的强度将证据水平分为5级，根据证据的质量、临床一致性、临床意义、实验普遍性等将推荐级别分为4级。

    表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别

    循证医学遵守此证据等级，明确指出同质性系统评价与大样本随机对照研究是质量最好的、可信度最高的推荐证据。系统评价是根据临床中所遇到的具体问题，制定纳入排除标准，实施世界范围内广泛的信息收索，筛选、评价资料，利用定性、定量(Meta分析)的分析对资料进行评价，解释结果，得出具体的应用范围及其指导意义。其主要步骤：①提出具体的临床实践问题；②检索相关的医学文献，寻找最佳证据；③对文章质量进行评价；④应用最佳证据制定康复计划指导临床实践，同时还应评价成本-效益关系。质量评价是系统评价的核心 ......