姜刚毅，董伊隆，杨国敬，汤呈宣

    (瑞安市人民医院 骨科，浙江 温州 325200)

    脊柱外科的手术涉及面广，脊髓、神经根及其主要血管受损伤风险较高。过去常采用局麻手术或全麻术中唤醒方法来避免术中损伤脊髓和神经，但这样增加了手术风险和患者的痛苦，并且不适用于儿童患者。术中神经电生理的监测为脊柱手术提供了一个保护术中神经功能完整性的作用。国内外就各种神经监测方式，如体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)、运动诱发电位(motor-evoked potentials，MEP)和肌电图(electromyograph，EMG)都有较多的应用和研究，但各种监测方式各有其优缺点。现对各种电生理监测的应用现状做一介绍，并对各种电生理联合监测效果和各种类型脊柱手术中的应用效果展开综述。

    1 脊柱手术诱发电位的监测

    诱发电位是感官刺激神经系统产生的电信号。听觉、视觉和体感刺激，常用于临床诱发电位的研究。最早起源于40多年前日本Tamaki等[1]利用硬膜外间隙直接电刺激病灶侧的脊髓，通过位于蛛网膜下腔中圆锥附近的鞘内电极记录的电位，称为脊髓诱发电位。研究发现该电位是反映记录部位上升和下行神经纤维及其神经元的电活动情况[2]。脊髓诱发电位由一个大的D波和后面小的I波组成。研究认为D波来自于脊髓后外侧柱粗神经纤维的复合电位，反映皮质脊髓束的完整性。I波反映的是后柱的电活动[3]。术中脊髓诱发电位的监测同时也会受低氧、麻醉及士的宁影响[4]。

    1.1 MEP MEP是刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位，检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性。一般应用于脊髓疾病的诊断、预后的判断及术中监护。最近十年在监测脊髓手术中的应用越来越广泛[5]。MEP监测方式主要为：经颅电刺激MEP及经颅电刺激四肢肌肉记录的肌电电位为主，配合经脊髓硬膜外刺激四肢肌电位。在操作上，前者较后者容易，但敏感性后者高于前者[6]。

    在颅外运动区相应的头皮部位，用高压、短程或脉冲序列(pulse train)电刺激，在手术部位头端和尾端硬膜外放置电极，记录脊髓诱发电位D波和I波，在神经支配的肌肉表面记录到复合肌肉动作电位(CMAP)。根据手术部位决定肌肉记录电极的位置，上肢常用拇短展肌、伸指总肌，下肢常用拇短展肌、胫骨前肌。刺激电极放在C3、C4，或C1、C2，前为阳极后为阴极，互为对侧参考电极。刺激C3/C4诱发上肢MEP，刺激C1/C2诱发下肢MEP。刺激C1/C2优先诱发右侧肢体 ......