王玲玲，葛青，黄勤，叶丽萍

    温州医科大学附属台州医院 台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院 消化内科，浙江 台州 318000

    异位静脉曲张出血是指失代偿期肝硬化并发门静脉高压致食管胃底静脉曲张以外的部位出血[1]，主要位于肠道，以十二指肠、结肠及直肠等多见，其破裂出血约占门静脉高压出血的5%，病死率高达40%[2]。约40%门脉高压患者伴有直肠异位静脉曲 张，但门脉高压患者很少发生直肠异位静脉曲张出血，一旦破裂出血量往往很大，甚至威胁生命。对于直肠异位静脉曲张出血治疗尚缺乏统一方案。本院基于多年的肝硬化失代偿期伴出血内镜下治疗经验，采用亚甲蓝联合硬化剂注射成功治疗2例直肠异位静脉曲张出血患者，现报道如下。

    1 病例资料

    病例1，男，55岁。既往乙肝后肝硬化病史20余年，首次消化道出血于2010年8月31日因呕血入住台州医院，行胃镜检查发现食管静脉曲张，同期行内镜下套扎术。此后分别于2011年11月、2015年4月、2016年10月均因“食管胃底静脉曲张出血”行内镜下食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张组织胶注射术。本次因“反复便血3年余、肛门口肿块1年余”于2020年3月收住入院。3年余来间断存在便血，量不多，每次约数毫升，色鲜红，不与粪便混合，能自行缓解，未诊治。1年余前患者发现肛门口肿块，逐渐增大，同时便血量逐渐增多，患者用卫生纸压迫肛门口肿块，便血能自行停止。期间曾多次就诊于肛肠科，考虑患者一般情况差，无法耐受外科手术治疗，建议药物保守治疗及进一步消化科就诊。本次住院前1 d再发便血，共3次，总量约100 mL，色鲜红，含血凝块，无呕血。入院查体：神志清，肝病面容，结膜苍白，心率81次/min，血压109/45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，胸前壁可见蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，脾脏肋下可触及1横指，移动性浊音(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，肛门口见一约2.5 cm× 1.5 cm肿块，局部表面皮肤破损及渗血，质软，无压痛，肛门指检可触及多处血管，见图1a。血常规：白细胞2.3×109/L，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板35×109/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶13 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶31 U/L，总胆红素34.4 μmol/L，直接胆红素10.9 μmol/L，白蛋白37.7 g/L；凝血功能：凝血酶原时间16.1 s，纤维蛋白原1.5 g/L，国际标准化比值1.41。胃镜检查提示食管、胃底静脉曲张，红色征(-)，胃腔内无积血；腹部CT平扫+增强(动脉期、门脉期)：肝硬化 ......